|
《抗菌药物临床应用指导原则》发布施行
１０月９日，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合召开《抗菌药物临床应用指导原则》施行新闻发布会，向社会公布了《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）的有关内容。
《指导原则》包括抗菌药物临床应用的基本原则、抗菌药物临床应用中的管理、各类抗菌药物的适应症和注意事项、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗等四大部分，分别就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理进行了阐述并提出了要求，同时列举了一部分常用抗菌药物的适应症、注意事项及导致常见细菌性感染的病原治疗原则，以指导医师提高治疗感染性疾病的水平，防止滥用抗菌药物，减缓细菌耐药发生的速度和几率。
《指导原则》是我国首次制定的全面、系统地针对抗菌药物合理应用的指导性文件，只是作为医师应用抗菌药物的指导性规范，医师在实践中可根据实际情况，按照《指导原则》确定的原则进行合理选择。
据悉，卫生部还将逐步建立全国细菌耐药监测网络，定期检测与发布临床常见病原菌耐药的变化趋势和抗菌药物临床应用情况，随时了解存在的问题，指导医师合理用药，并及时调整修订《指导原则》。
医药经济报2004年 第116期 要闻版
附：《抗菌药物临床应用指导原则》起草说明
抗菌药物合理使用问题是全世界普遍关注的问题。抗菌药物临床应用近70年来给人类防治感染性疾病带来了很大的益处，但同时人们也发现抗菌药物在使用过程中存在病原微生物产生耐药性、毒副作用、过敏反应等一系列问题。在药品的研发过程中，具有抗菌活性的药物资源也相当有限，生产一种新药往往会投入巨大的成本，最终会给国家医疗保障体系和病人造成高额的经济负担。因此，加强抗菌药物临床应用管理，促进合理使用、安全使用对于提高医疗质量，保障医疗安全，减轻社会医疗负担具有十分重要的意义。为指导医师合理使用抗菌药物，卫生部委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织全国专家制订了《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。现将起草情况说明如下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
一、背景情况
（一）抗菌药物基本状况。抗菌药物是具有杀菌或抑菌活性的药物，可以治疗由细菌、真菌等所致的感染性疾病。是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从1935年第一个磺胺药应用于临床和1941年青霉素问世后，抗菌药物迅速发展，目前应用于临床的已有200余种，治愈并挽救了无数患者的生命。
（二）关于抗菌药物问题
1、抗菌药物的耐药性。在青霉素刚刚应用于临床之后几年，临床医师就发现一些细菌产生耐药性。随着大量抗菌药物临床应用，抗菌药物耐药性问题就像滚雪球一样严重的影响临床医疗和病人安全。对多种药物产生耐药性的结核病菌不再局限出现于某个国家和地区，每年都会使数以万计的病人死亡。
2、抗菌药物毒副反应。一些药物具有耳毒性或肾毒性、肝毒性，如耳毒性药物使用不当，是造成药物继发性耳聋的主要原因。一些药物会造成造血系统的影响，还有一些药物可能影响儿童骨骼、牙齿的生长发育。妊娠期和哺乳期抗菌药物使用有可能对胎儿和婴儿产生不良影响。
3、抗菌药物造成的菌群失调、二重感染和院内感染。长期使用广谱抗生素和联合 使用抗生素可能造成人体正常菌群的失调，引发二重感染或霉菌感染，也是造成院内感染的主要因素之一。
4、抗菌药物引起人体的变态反应。如青霉素、链霉素、磺胺等可引起人体的变态反应，如处理不当，会危及患者的生命。
5、抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。抗菌药物在大体分类上（包括抗真菌药在内）一般分十三类左右，近年来，虽然各国抗菌药物研发力度都很大，但是仍然没有摆脱目前的药物分类范围。而且，一个可以在临床上市使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上，周期10年而一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度。如不正确合理应用，发生耐药导致疗效下降，会造成巨大的经济损失。
（三）关于抗菌药物不合理应用。
1、抗菌药物不合理应用主要表现。无指征的预防药物，无指征治疗用药，选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合理等。抗菌药物的不合理使用和滥用，一方面增加了药品不良反应和药源性疾病的发生；另一方面造成了细菌耐药性的不断增长，致使一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效，危及广大人民群众的身体健康和生命安全。
2、我国抗菌药物不合理应用调查显示：每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95％以上为氨基糖甙类药物。一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1％。抗菌药物的滥用还导致药物资源的巨大浪费，加重国家和人民群众经济负担，1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元。湖北省15所三级甲等医院常见病原菌部分监测资料表明：一些细菌的耐药率已从1996年的1%上升到2002年的19%。浙江省省级医院1997—2000年间患者的调查研究，一些细菌的耐药率已从4年前的14%上升到44.3%，而金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对亚胺培南的耐药率已从93%上升到100%。
二、制订《指导原则》的必要性和紧迫性
造成抗菌药物不合理使用甚至滥用的原因是多方面的，其中抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循是一项非常重要的原因。面对抗菌药物的滥用对人类健康带来的危害，WHO于2000年发布了“遏制抗微生物药品耐药性全球战略”，其中制定“抗微生物应用指南”是其重要的内容之一。发达国家和一些发展中国家制订适用于本国的治疗指南，对抗菌药物的使用实行规范化的严格管理，取得了很好的效果。我国社会各界对抗菌药物不合理应用的问题十分关注，国务院领导同志对抗菌药物合理应用工作也非常重视，吴仪副总理曾专门做出批示。因此，借鉴国际经验，制订适合我国国情的《指导原则》，用以指导医师合理规范地使用抗菌药物，对于提高我国细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全，减少细菌耐药性十分必要和紧迫。
三、起草经过
2001年11月，卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定，共同组织起草《指导原则》，并委托有关专家起草形成初稿。2002年3月，卫生部医政司正式委托中华医院管理学会，承担起草《指导原则》任务。中华医院管理学会药事管理专业委员会组织全国地方和军队的临床、药学、微生物、流行病学和管理等不同专业、不同学科近百名专家参与起草，并反复推敲和修改，在一年半的时间里，共组织召开专题座谈会5次，专家书面修改近百份，学术会议征求意见125人，先后形成10次征求意见稿，并于2003年8月，经管理、法学等专家审定后，将《指导原则》（上报稿）提交卫生部医政司。卫生部医政司于2003年8月委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理委员会和中国药学会医院药学专业委员会等组织专家修改论证该上报稿。
中华医学会召集有关学会和来自北京、上海以及国内东北、西北、中南、西南等地区从事抗菌药物临床研究的医学、药学、细菌检验学、医院管理等领域的专家举行座谈会，明确了《指导原则》起草原则，后组织临床感染病学、呼吸病学、妇产科学、儿科学、皮肤病学、眼科学、口腔科学等多学科领域的专家召开了《指导原则》技术层面撰稿工作会议，进一步明确各专科领域的任务分工与撰稿内容。2004年5月，中华医学会再次组织中华医学会有关专科分会及有关专家进行讨论，论证修订后形成本稿。
四、《指导原则》的主要内容
（一）明确了抗菌药物临床应用的管理要求，包括以下几个方面：
1、明确了医院抗菌药物临床应用的管理组织。即医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》的要求，组建药事管理组织，并旅行相应的职责，督导本机构贯彻落实《指导原则》
2、规定抗菌药物实行分级管理。《指导原则》要求根据抗菌药物的疗效、安全性和适应症将抗菌药物分为非限制类、限制类和排除类三类。非限制类抗菌药物是指经长期临床应用证实安全、有效，价格相对较低的抗菌药物；限制类抗菌药物是需要根据患者状况、人群、适应症或药品处方量等进行限制使用的抗菌药物；排除类抗菌药物是指新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者。对上述三类抗菌药物进行不同处方管理。
3、要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。《指导原则》要求三级医院建立微生物实验室，不具备条件的二级医院依托邻近实验室开展临床微生物监测，根据监测结果选择敏感抗菌药物。
（二）明确了抗菌药物治疗性应用基本原则
1、抗菌药物应用必须具有明确适应症。由细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致感染，具备指证时可使用抗菌药物，病毒性感染不能使用抗菌药物。
2、根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物。根据试验确定的病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性应用抗菌药物。危重患者等先给予抗菌经验治疗，获得敏感试验结果后调整给药方案。
3、根据抗菌药物特点应用。根据抗菌药物药效学、人体药代动力学和适应症选择应用抗菌药物。
4、根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案，包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程和联合用药等。
（三）明确了抗菌药物预防应用基本原则。分别规定了内科、儿科和外科手术预防用药的基本原则、药物选择和给药方法，同时列举了不宜预防用药的情形。
（四）明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则，包括肾功能减退患者、肝功能减退患者、老年患者、新生儿患者、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用原则。
（五）各类抗菌药物的适应症和注意事项，包括青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素和碳青霉烯类青霉素等19类目前临床应用最为广泛且用量较大的抗菌药物的应用适应症及注意事项。
（六）规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则。《指导原则》列举了急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹泻和败血症等32种常见感染性疾病的治疗原则和病原治疗方法。
五、几个具体问题
（一）《指导原则》在总结我国抗菌药物临床应用的经验基础上，参考借鉴了WHO和发达国家的研究成果和实践经验，如《澳大利亚抗生素治疗指南》第十版和美国《热病》第三十三版等。
（二）《指导原则》没有涉及抗病毒药物的临床应用问题。卫生部医政司将组织专家另行制订。
（三）我国不同地区医师用药习惯、水平和档次有很大差异，同时疾病状况也极其复杂，因此《指导原则》只作为医师应用抗菌药物的指导性而非强制要求。医师在实践中可根据实际情况，根据《指导原则》确定的原则选择使用抗菌药物。
（四）抗菌药物的临床使用变化很快，新的抗菌药物不断出现，耐药菌株不断变化，对抗菌药物的作用机理和细菌的耐药机制的认识也在不断地深化，《指导原则》需要跟踪这些变化，反映这些变化，及时进行修订。
六、起草工作中的体会
在起草工作中，我们深刻体会到要解决当前我国存在的抗菌药物不合理应用问题，在制订《指导原则》同时还应进行以下几项工作：
（一）建立全国细菌耐药监测网络。通过建立的全国细菌耐药监测网络及时掌握细菌耐药发展变化及炕菌药物敏感性的变化，根据结果及时调整修订《指导原则》、
（二）加强医务人员的培训。抗菌药物的合理应用是一个复杂的系统过程，不仅在选择药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程，且要与患者的感染状况、及其生理、病理状态相适宜，有效的控制感染，同时又要防止人体内菌群失调，减少药物不良反应与细菌耐药性的产生。这需要各级卫生行政部门根据《指导原则》，及时开展对医务人员的全员培训，使医务人员掌握抗菌药物应用的原则和方法。
（三）加强多部门沟通与合作共同控制抗菌药物不合理应用。如农业部认真研究人用抗菌药物在养殖业中的应用问题；食品药品监督管理部门加强对制药企业、销售企业和销售人员的管理，加大对药品零售企业违法销售抗生素的处罚力度等。卫生部也将尽快完成《疾病诊疗指南》，督导《医疗机构药事管理暂行规定》的贯彻实施等。
（四）加大监督执法力度，坚决纠正药品购销中的不正之风，减少因追求经济利益导致的抗菌药物滥用现象。
卫生部新闻办
二○○四年十月九日 | 
