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成人股骨头缺血坏死(Femoral Head Necrosis, FHN)系由法国Welfling 1951年首先提出，迄今已有50多年的历史，随后国内外学者进行了大量研究，以期早期诊断早期治疗。早期诊断和治疗是保留股骨头和恢复关节功能的关键，本文通过对比分析股骨头缺血坏死的X线、CT和ECT表现，并探讨发生异常改变的病理基础，以利于临床制定诊疗方案。
1 临床资料
本组82例：男76例，女6例。年龄10～65岁。发病时间2个月～15年，1年以上有40例，占48.9%。单纯髋关节疼痛者28例，活动受限及跛行者54例，有半数以上为先1侧发病，后累及对侧。有激素用药史者48例，占58.6%；外伤史及先天性髋关节脱位石膏外固定术后12例，占14.6%；不明病因者22例，占26.8%。
2 检查结果
2.1 早期检查所见
早期股骨头缺血性坏死24例，双侧病变9例，单侧15例，其中11例为1侧中晚期股骨头缺血坏死后，又发生了对侧的早期病变。
2.1.1 X线检查
X线骨盆正位片基本显示正常，仅有6例表现为可疑，如骨小梁模糊、张力曲线中断，骨密度略低等。
2.1.2 CT检查
24例CT扫描有22例可见到早期股骨头缺血性坏死改变，表现为骨小梁密度不均匀、增粗、骨纹理紊乱、骨质疏松。
2.1.3 ECT检查
24例病人均显示了股骨头放射性稀疏或缺损，即“冷区”。
2.2 中晚期检查所见中晚期股骨头缺血坏死58例，双侧病变31例，右侧18例，左侧9例。
2.2.1 X线检查
X线骨盆正位片可见到股骨头内的囊性变，股骨头变扁、塌陷和死骨形成，骨关节病等。13例囊变<0.3cm，X线分辨不清楚，经CT片对照，反复辨别后才确定。
2.2.2 CT检查
CT扫描全部表现为单侧或双侧的大小不等的囊状低密度影，最大的病灶约1.3cm×1.7cm，并可发现囊变周围的硬化环和条索状高密度硬化影，股骨头变形，髋关节间隙变窄，骨碎裂等，并有8例病人合并有退行性骨关节病。
3 治疗及预后
对早期股骨头缺血性坏死给予追踪观察，有10例早期病例行手术治疗。对中晚期病例均行手术治疗，术后病理均证实为股骨头缺血性坏死。早中期病例行带血管蒂骨移植术，晚期为带肌蒂的骨移植股骨头重建术，有30例术后随访2～10年均取得了满意的疗效。
4 讨论
4.1 骨缺血性坏死的病因探讨
长期或间断大量使用肾上腺皮质激素，能引起骨缺血性坏死已逐渐被人们所重视，世界各地相继有大量的报告，有人把这种情况称为“医学发展中的疾病”。一般认为产生骨坏死与激素的总剂量有关，超过人体生理需要剂量，便容易导致股骨头缺血性坏死。有人在报告中指出：大剂量激素能促进脂肪组织分解，分解成游离的脂肪酸释放于血液中形成高血脂症，以致形成脂肪栓子及血内中性类脂质球联合的栓子。实验研究指出：在应用激素后，骨髓脂肪细胞增加24%，使血管床窦状间隙明显受挤压使骨髓腔内压力增高，压迫微血管可阻断血液供应而导致股骨头缺血性坏死［1］。本组使用激素的48例中有34例术前检查血脂增高，占70%，亦支持这一点。激素性股骨头缺血性坏死常为双侧性。本组由激素引起的占52.6%。
本组由外伤及先天性髋关节脱位石膏固定术后引起的股骨头缺血性坏死占14.6%，儿童多发［2］，可能是由于儿童期股骨头的发育及血液供应特点与成人有所差异的缘故。股骨头的血液供应来源于关节囊上、下动脉及圆韧带中滋养动脉，还依靠囊外动脉环发出的颈升动脉。而其中最重要的供血支是外侧颈升动脉，血管环的吻合支量少而薄弱，易发生损伤，当一支供血被阻断，另一支又不能及时代偿时，即会影响股骨头的供血及营养，使之发生缺血性坏死。
4.2 早期股骨头缺血性坏死的X线
CT与ECT的诊断价值，以往临床对股骨头缺血性坏死的早期诊断较为困难，是主要依靠X线检查，而骨坏死的本身并无特殊的放射学征象，只有当周围活组织对坏死骨组织进行修复，引起骨坏死区及周围矿物质含量有较大变化时，在X线上方能显示病变，因此对早期缺血性改变，X线显示正常。CT的应用方便、快捷、直观。通过断层扫描，可直接显示骨结构的改变。必要时可采用1～2mm薄层扫描，对骨纹理的分布、骨皮质及皮质下区的改变显示比较清晰。早期改变的征象如骨小梁增粗、骨纹理紊乱等观察都比较可靠［3］。X线只能显示轮廓，而CT比较直观，在诊断股骨头缺血性坏死的早期改变上远远弥补了X线的不足。
核素骨扫描(ECT)对股骨头缺血性坏死的早期诊断高度灵敏性，是一项安全、无创伤，且有着很高价值的显像技术，骨对放射性核素(99mTC)的摄取主要取决于局部血供的完整性和新骨的形成。在骨坏死的早期由于局部无血供又无代偿，股骨头对放射性核素的摄取减少，所以表现为放射性缺损，在股骨头坏死的最初数周，ECT即可显示放射性缺损区，即“冷区”，以后随着组织修复和新骨形成，股骨头对放射性核素摄取增多，表现为异常放射性缺损(术中见骨硬化，无骨小梁结构为死骨)或浓聚区，即“热区”(术中所见为结缔组织或脂肪团，类结核干酪物)［4］。所以，ECT对股骨头缺血性坏死的早期诊断上又优越于X线与CT，是理想的检查手段。
4.3 中晚期股骨头缺血性坏死的X线、CT与ECT的评估
X线检查可对中晚期的股骨头缺血性坏死进行诊断，尤其对病变的分期帮助很大。但本组已经确诊的囊性变的13例中，X线对0.3 cm以下的病灶分辨力欠佳，亦是导致X线误诊的原因。而CT对囊性变的发现较特异，尤其通过对病变的薄层扫描，对囊变及囊变周围的硬化环显示的清晰明了，ECT对中晚期的病变虽然也具备了一定的特点，但其特征性有限，解剖分辨率不强。同X线与ECT相比， CT由于解剖上的直观，可对囊变的大小、形状、部位、周围情况，尤其对晚期伴有骨塌陷、死骨和碎裂的程度能给予比较可靠的判定，这对于指导手术、帮助定位、选择手术途径都起到了很大的作用［5］。因此，对中晚期股骨头缺血性坏死的病例最优先选择是CT检查，但CT的不足是对软骨显示欠佳，因此，对股骨头软骨碎裂无法诊断。
【参考文献】
［1］王新生.激素性股骨头缺血性坏死发病机制的实验室研究［J］.中华骨科杂志，1995，15:18
［2］赵距才，张铁良.髋关节外科学［M］.北京：中国医药科技出版社，1992：159
［3］李果珍.临床CT诊断学〔M〕.北京：中国科学技术出版社，1994：631-632
［4］肖古华，陈宝芝.ECT诊断早期股骨头坏死的价值［J］.中国辐射卫生，2004，12:317
［5］陈星荣.成人股骨头缺血坏死的X线、CT、MRI和ECT［J］.中国骨肿瘤骨病，2006,8:224-227
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