原发性中枢神经系统淋巴瘤是神经内科并不少见的一种肿瘤类型，其主要表现为伴有强化的多发性病灶，一般对激素治疗效果良好。然而，还存在一些特殊的变异型，比如大脑淋巴瘤病，其临床表现和影像学特征均不像普通的 CNS 淋巴瘤那样典型，在这种情况下该如何诊断呢？近期发表于 JAMA Neurology 杂志上由美国 Hatanpaa 教授等人报道的一例患者向我们展示了其详细表现。
病例描述：
患者女性，60 岁，主因右手及前臂痉挛及震颤发作就诊。疑似为腕管综合症，进行腕管松懈术治疗后震颤并没有好转，转至神经内科治疗。头颅 MRI 显示既往有卒中或脱髓鞘表现，给予左乙拉西坦治疗。患者在此后的 3 个月内，逐渐出现进行性右侧肢体无力、构音障碍、手部震颤、言语不清以及步态障碍等。
患者头颅 MRI-T2 加权 Flair 像显示双侧大脑半球白质、胼胝体、基底节、丘脑、中脑、脑桥上部以及小脑中脚出现广泛异常高信号（图 A）。T1 增强像显示无异常强化（图 B）。考虑患者病灶分布广泛，且没有增强，考虑主要诊断为脱髓鞘疾病、炎症以及脑炎等。
图 A. T2-Flair 像显示白质以及胼胝体异常高信号
图 B. T1 增强像显示无异常强化
患者进行了左侧额叶病灶的开放性活检，显示为 CD5− CD10−CD19+ CD20+ BCL6+ MUM-1+ EBV/EBER−弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）。绝大多数细胞以单个细胞或成簇细胞的形式弥漫性浸润至脑实质，而不是局限在周围血管间隙。这些活检结果提示为 DLBCL 的变异型大脑淋巴瘤病（图 C 和图 D）。
图 C. 脑实质大量淋巴瘤细胞浸
图 D. 淋巴瘤细胞 CD20 染色阳性
细胞遗传学检查显示细胞核型正常，荧光原位杂交技术显示 BCL6（3q27）以及 BCL2（18q21）额外扩增，但没有 MYC 异常。脑脊液内出现淋巴瘤细胞，但骨髓中没有。患者采用甲氨蝶呤、盐酸甲基苄肼以及长春新碱治疗，但症状仍持续恶化。患者在发病后的 11 个月死亡。
小结：
原发性中枢神经系统 DLBCL 一般表现为单个或多个强化的 MRI 病灶。一种罕见的类型为弥漫性浸润，而不形成肿块样病灶，并且很少有强化，即 DLBCL 变异型大脑淋巴瘤病。其最常见的症状包括亚急性出现的人格改变、共济失调样步态以及认知功能障碍。
头颅 MRI 通常表现为双侧大脑半球、脑室周围、基底节、丘脑或者脑干弥漫分布的广泛白质异常。这种情况下诊断较为困难，因为表现为亚急性病程，且缺乏淋巴瘤的典型表现；通常与脱髓鞘疾病或脑炎等相混淆。意识到这种罕见变异型的存在对早期活检以及特异性治疗很关键。 |
