国家卫计委为中国基层医疗设定了极具挑战的目标。
2015年9月4日，国家卫计委主任李斌在“2015中国全科医学大会”上表示，力争到2020年实现每个家庭拥有一名合格的家庭医生，每个居民拥有一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能完善的健康卡。
全科医生相对于专科医生而言，是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理等服务，被称为居民健康守门人。
自2009年新一轮医改以来，政府开始强调基层医疗的重要性，2011年至今，国务院及国家卫生计生委等部门先后印发了《关于建立全科医生制度的指导意见》、《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设的规划》、《关于开展农村订单定向医学生免费培养意见的实施意见》等一系列重要文件，对建立全科医生的制度做了全方位的顶层设计。
但以基层医疗为特点的全科医学在中国长期处于尴尬地位，这项发源于上世纪90年代赤脚医生的卫生服务体系，目前存在医生数量不足、质量不高的瓶颈。
与此同时，中国疾病谱的变化使得全科医学、基层医疗的作用日显重要。
全科医生缺口18万
中国计划用5年时间初步建立起全科医生制度。
中华医学会会长、中华医学会全科医学分会名誉主任委员陈竺表示：“我们的目标是到2020年每万名城乡居民配备2到3名全科医生，最好是每万名城乡居民有5名全科医生，一个家庭医生能够管2000个居民。”
按照陈竺设定的目标，国家卫计委基层卫生司副司长诸宏明计算，届时，中国全科医生的数量应达到35万人。
如果援引国家卫计委卫生发展研究中心主任李滔的数据，中国目前全科医生数量为17万人，则缺口达到18万人，这意味着，未来五年全科医生将以每年3.6万人的速度增长。
“这个缺口还是非常大的。”国家卫计委科教司司长秦怀金说。
事实上，自上世纪90年代发展至今，中国的全科医生不仅占比极小，而且增长缓慢，即使在新一轮医改的促进下，也未能实现突破。
“从2009年到2014年，中国卫生技术人员增加了167.6万，其中基层卫生技术人员仅占16.8%，床位增加了176.6万张，但基层医疗机构的新增床位仅增占13.8%。” 诸宏明说，“医疗资源这两年虽然在增加，但大多数资源流向了大城市、大医院，基层占比还是很小的。”
不仅公立医疗机构缺乏全科医生，私立医院也同样告急，北京和睦家医院宣传负责人告诉21世纪经济报道记者：“我们也亟需全科医生。”
与全科医生的迫切需求相比，由于政策、经济等原因，中国的全科医生供给严重不足。
秦怀金举了一个最近的例子说明这一情况。“去年开始，我国启动了全科医生包括整个住院医生规范化培训的工作，但招生非常难，去年计划招1万人，想尽办法，最后才招了5000人，我们培养出来以后，采取了5+3的转岗培训和多种渠道培养，好不容易培养了近15万人，可是看看注册的才多少？注册的才不到33%，这意味着近70%的人不愿意注册全科医生。”
例如青岛，其计划招聘基层全科医生240人，仅有90人报名；南京首届全科医生培训计划招收110人，结果只招了49人。即使著名的复旦大学附属中山医院也遭遇了报名不足的困扰，每年招收规培生20人，仅有15-18人报名。
中国的全科医生不仅数量缺口巨大，各方对医生能力也心存疑虑，患者用脚投票的结果表明，大多数人选择了大城市、大医院。
国家卫计委基层卫生司副司长诸宏明提供的数据显示，从2009年到2014年，基层医疗卫生机构的诊疗人次占比从61.8%下降到57.7%，出院人数占比从31.6%下降到20%。而从新农合的统计来看，乡镇卫生院的住院比例从最高时的41%降到了37%。从全口径的统计来看，出院人数占比从30%降到了20%。
“老百姓不去基层看门诊了，都往上跑了，县外，省会城市。” 诸宏明说。
甚至全科医生也对自身的能力心存疑虑。
山东省沂水县圈里乡卫生院徐以成称：“多数医生对稍有些复杂、稍有些风险的常见病、多发病治不了，不敢治。我们自己内部评出的先进卫生院，也只能是‘矬子里拔将军’，离让病人满意还差得很远。”
重回“大锅饭”的基层医疗困境
难以建立全科医生制度的原因是多方面的。李斌将其总结为：“全科医生培养的体系化、标准化、程度化还有待提高；在全科医生培养使用的投入、人事待遇、学位、职称等方面的配套政策还有待于进一步的完善。”
其中薪酬待遇和医生尊严是基层医生反映最为强烈的问题。
“我们与大医院的同行相比，常常被认为是二等公民或者是二等医生，薪水相对比较低。”诸宏明表示。
造成收入偏低的主要原因是现行的“收支两条线”政策，诸宏明称其有一种回到大锅饭的感觉。
他说：“工资总量是定死的就这么多，绩效工资的占比又很少，奖励性的绩效工资占比更少，只占工资总额的10%左右，难以调动人员的积极性，有一种回到大锅饭的感觉，现在因为搞了收支两条线，搞了绩效工资总额的限制，大家的钱就不涨了，干多干少一个样。”
业内普遍估算，与专科医生相比，全科医生的收入仅为一半左右。
与此对应，李滔援引国外数据，“美国的全科医生排在1200个职位中的第六位，英国、加拿大、澳大利亚、新加坡等都排得比较靠前，全科医生在薪酬待遇上国际惯例是相对来说是比较靠前、比较高的。”
台湾家庭医学会会长李孟智用词更为激烈：“这个收支两条线是行不通的，绝对行不通。”
据他称，台湾地区实行的薪酬制度有利于调动医生积极性，“收支相抵之后的盈余上交5%补助比较弱小的卫生院，15%留下来做卫生院的发展基金，购买新仪器，另外80%的都要给医生做分配，这样才不会有遗憾。”
全科医生普遍反映的第二个问题是培养体系不完善，造成医生业务能力不足。一位全科医生告诉21世纪报道记者：“我最希望的是培训支持。”
目前，中国尚未建立起真正意义上的全科医师培训体系，极少有医学院校设立全科医学系，对于在全科医学培训基地里内、外、妇、儿转一圈出来就是全科医生培养方式，李滔认为，“大医院自己都没有理解什么是全科，都没有自己合格的全科医生，何以谈到能培训基层培训广大的全科医学生。”
六项新政能否破局难题？
9月1日，国务院常务会议通过了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，将基层医疗改革提上日程。国家卫计委业已基本制定出扶持分级诊疗和全科医学的政策框架。
李斌表示，将在政府投入、教育培训、激励机制、服务模式、舆论宣传和信息化六个方面推出新举措。
其中，较为明显的亮点是通过增加财政投入和改善激励机制以提高基层医务人员的收入。
按照李斌的表述，“通过加大财政投入力度，保证全科医生特岗计划等政策的落实，提升基层医疗卫生机构的业务量和收入；对于在基层医疗卫生机构工作的全科医生，要设计与其工作实际相匹配的晋升制度，改革职称评定制度，主要考核工作业绩和能力，尤其是健康管理疾病预防和基层医疗机构所需要的临床能力，改革医保的支付方式，基本的公共卫生经费继续向基层倾斜，建立起与全科医师工作相适应的激励机制，不能简单地把门诊次数、操作次数作为考核指标，而应该把实际的工作量和服务区内居民的健康状况相结合，实行科学评价、优绩优筹，不断地提高基层全科医生的收入和待遇。”
此外，国家卫计委更加重视信息化对于基层医疗的支持作用。“推进以电子病历为基础的电子健康档案管理，能引导居民开展自我管理，积极地应用移动互联网、新一代移动通讯等新技术、新工具，搭建全科医生签约服务的技术支撑平台，为居民提供系统规范高效的医疗卫生和健康服务管理。”李斌说。
诸宏明则从药物制度、医保、职称等方面细化了国家卫计委的具体措施。
在基本药物制度方面，所有政府办的基层卫生医疗机构要配备基本药物，医保和新农合的药品报销目录中配备一定比例和数量的药品，实行零差率的销售。
在收入待遇方面，收支结余可以用于分配，不纳入绩效工资总额。
在人才建设方面，开展面向基层的订单定向免费医学生教育。高级职称不再要求论文，也不再要求外语。
在医保报销方面，拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口。
不过，建设中国的基层医疗、全科医生制度也将面临复杂的挑战。
江门市五邑中医院副主任医师马常青认为，分级诊疗和全科医学制度要在打破制度枷锁的前提下推行。“条条框框太多，制度枷锁密布，人才无法下沉，强行推行分级诊疗，无疑只会增加医患矛盾！” |
