经过近一年的酝酿、论证，汇聚国内医改先行者、专家及各级卫生和医保行政人员的智慧，罗湖医改方案近日出台。
这是一个全方位的系统设计，联动政府卫计部门、社保部门及公立医疗机构的系统化改革。核心是改变“有病就医、大病求医”的民众医疗习惯，加强前端健康管理和疾病预防，引导医疗资源“下沉”，加大对公共卫生和基层医疗投入；打破大锅饭制度，推进义务人员薪酬制度改革，成立唯一法人的罗湖医院集团，提高医疗资源的质量和配置效率；尝试推动医保支付方式改革，引导医疗机构寻求高效且价廉的治疗，从而增强其引导居民基层首诊的动力，推动分级诊疗体系建立。
【前景】在社康中心遇见最优秀全科医生
“也许用不了3年，老百姓就会越来越感觉到，原来是有病找大夫，现在是有病没病，大夫都会通过各种方式主动找你，督促你进行健康管理，为你提供医疗保健服务。”罗湖医院集团院长孙喜琢说，这既是医务人员服务方式的改变，也是居民和医务人员互动方式的改变，而这里的“医务人员”不光是指医生，还包括健康管理师、网络药师等。
“也许未来社康中心的医务人员，主要工作是督促居民健身，带居民去跳广场舞。医院的专家去给小学生讲课，讲饮食和心理健康。这是医院的事吗？不是。但这是医院该做的吗？是的。”改变“有病就医、大病求医”的民众就医习惯，医疗服务重点前移到前端、基层，孙喜琢用这样的例子来描述他们希望实现的医疗服务模式以及百姓就医理念的彻底转变。
基层社康中心，不管是硬件设施，还是医务人员数量和水平等软件配备，都会有明显改善，“改善程度会超出人们的想象”。国内乃至全世界真正优秀的医务人员有一部分会选择到这里的社康中心工作，在这个环境下，大家渐渐变得更加尊重社区医生，觉得他们很高明、能解决问题，也更加愿意到社康中心寻求帮助，对社康中心的全科医生由信赖变成依赖，形成良性循环，分级诊疗自然而然形成。
在医院集团内部，随着全员聘用和岗位管理制度的推行，医务人员会发现他们的薪酬待遇和工作数量、质量以及个人临床科研能力、患者满意度等因素相关，能在罗湖医院集团工作，要非常优秀，有压力，但包括收入在内的各种情况也会变得更加“体面”，没有了“开大处方”和拿回扣的动力。“优秀的医生会乐意选择继续在这里工作”，并且会将“以居民为中心的医疗保健”看成工作中最重要的部分，而不再简单以治病为宗旨。
通过医改，罗湖期待在医疗资源有限，老百姓支付能力并没有太大提高的条件下，使老百姓能够得到更安全、有效、便捷、价廉的医疗服务，健康水平得到提高、状态更好，实现“百姓少生病、少住院、少负担”，同时，实现医保支出增幅减少，国家医疗费用大比例节省。
【路径】力度空前的大调整
20日，罗湖医院集团正式成立，罗湖也正式对外公布一整套医改方案。国家卫生计生委卫生发展研究中心专家、广东省卫计委专家及业内相关人士指出，该方案所提出的具体改革思路和举措中，至少有三点值得重点关注。
强化初级保健和公共卫生
走出“大医院建得越大，老百姓住院反而越难”怪圈。
从方案中可以看出，罗湖将“全面提升社康中心服务能力”视为改革的重中之重，未来计划通过政府增加投入和医院集团内部资源分配调整相结合的方式，改善社康中心硬件设施条件，按3名/万人配齐全科医师，高新聘请英联邦和国内优秀全科医师。通过“互联网+”的手段提高优质资源可及性和公平性，为居民配置网络医师、药师、健康管理师和营养师，使居民能够享受实时服务，提升居民的健康水平和客观感受，让居民相信并依赖家庭医生。
“如果这样的构想能实现，未来居民看病不用都跑到大医院，在社区就能享受三甲医院的医疗资源，并且全科医生不再是一个人在‘战斗’，其背后是一个装备精良的组织系统对其进行支持，全科医生能力得到提高，患者留在基层的可能性也就更大”，程龙认为，用“互联网+”的形式使得医疗资源“下沉”到社区，通过信息化手段提升基层医疗卫生机构能力，这种分级诊疗形式体现了“所谓分级不是质量上的分级，而是专业上的分工不同”。
建立单一法人治理结构
“实现资源共享、分工协作、分级诊疗、结果互认”。
在罗湖的医改方案中，可以看到这样的叙述：“将罗湖区的6家区属医院并成一家紧密型的唯一法人的公立医院集团，下属单位不再另设法人。错位配置医院集团各医疗机构之间的功能，推进统一的运营管理和基本医疗服务标准，实现资源共享、分工协作、分级诊疗、结果互认的目标。”
“今年1月中旬区党代会确立医改为今年重点改革计划之后，我们就开始了紧锣密鼓地调研和讨论。罗湖医改也考察了镇江、东源以及南京鼓楼医院等地方，最后出台的医改方案应该是改革力度最大的。”罗湖区卫计局局长、罗湖医院集团理事郑理光认为，罗湖医院集团与其他医院集团不同的地方在于，它是一个“唯一法人”的机构，在法律上，5家医院、35个社康中心、9个中心属于一个法人。而其他的医院集团，其实是多个法人松散组织在一起。
“目前所见到的唯一法人医院集团不多。”国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任、研究员杨洪伟对上述说法表示认同。他分析，“唯一法人”机构意味着把所有加入集团的医疗机构成员不作为一个实体，而是作为一个整体，在集团内部进行资源调配、服务提供。罗湖医院集团不仅整合公立医院和基层医疗机构，还通过影像诊断中心、医学检验中心等9大中心实现资源共享，“从这个意义上来讲，这种新的组织形式可能带来的好处不只是吸引老百姓到基层，很大程度上会带来医疗服务效率的提高。”
“新的服务形式和运行机制能否匹配很重要。”杨洪伟说，他除了对于罗湖医改中所探索的新的医疗服务组织形式很关注，还十分关注新的组织形式下的运行机制。而罗湖在医改中明确提出取消医院行政级别，建立法人治理结构，实现“官办分开”，这令他期待。“中国的医改走了6年多，在体制上实际并没有取得太大突破。罗湖走出这一步，意义突出。虽然只是很小的一步，这一步是实质的一步，可能会在未来带来政府投入政策等一系列突破。”
医保支付方式变革联动
“居民少生病、少住院、少负担”。
罗湖的医改方案中，“探索总额预付下的医保支付方式”被孙喜琢视为实现“居民少生病、少住院、少负担”改革目标的一个关键。
根据方案，罗湖希望能与市人力资源和社保局协同，以罗湖区为单位开展医疗保险总额预付试点，将在罗湖区居住满1年及以上参保居民发生的符合医保基金审核结算的总金额纳入总额预付管理，三年试点期间，建立适度的“结余留用、超支共担”双向激励约束机制。
目前我国对医疗服务付费的主要方法是按服务项目付费，即医院开了一个治疗、检查、药品，医保按这些治疗服务项目逐条支付。大检查、大处方越多，医院的收入就越高。这也带来了过度医疗、医院低效经营、医疗费用急速上涨、医保基金难以为继等问题。
在孙喜琢看来，实行医保支付方式改革意味着，医疗机构将获得自主控费、寻求高效且价廉治疗的约束和动力，控制医疗费用的不合理上涨。并且，医疗保险总额预付结合罗湖区域卫生一体化改革将促使集团所属医疗机构真正重视公共卫生、初级保健和医养融合工作，助力“居民少生病、少住院、少负担”的改革最终目标实现。 |
