缺血性心脏病影像学诊断方法及应用价值

自20世纪八十年代以来，医学影像学已经由过去单一的X线成像技术发展成为与计算机、电子学和医学生物工程技术等相结合的综合诊断体系。心脏超声、CT包括电子束CT和多排螺旋CT（MDCT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影(DSA)、X线平片数字化包括计算机X线摄影(CR)和数字化X线摄影(DR)、放射性核素成像包括单光子发射CT（SPECT）、正电子发射体层摄影(PET) 抑或PET-CT等影像学新技术的开发和应用，显著的改变了以X线平片和心血管造影为主体的普通心血管放射学的局面，从而共同构成了现代心血管影像学。那么如何识别早期冠心病并对其进行危险分层，进而实施预防呢？对已知冠心病如何进行准确而客观的判断其程度，从而有效的指导治疗呢？籍此，笔者对缺血性心脏病影像学诊断方法及其临床应用包括进展进行简单的概括和总结，以飨读者。

概括起来X线平片（胸片）诊断价值有限，不能定性诊断。其作用旨在排除其它可能并存的疾患，并且对继发于心肌缺血或/和心肌梗塞所致的肺淤血、肺水肿、并发症如室壁瘤等以及预后评估等有一定的参考意义。超声心动图通过观察左室节段性运动异常等，可有间接的提示作用。但近年来，在心导管基础上发展起来的血管内超声成像（IVUS）可直接显示冠状动脉管腔的断面图像，有助于评估动脉粥样硬化斑块的特征。

核素心肌灌注及代谢显像在冠心病诊断中一直发挥着其重要作用，通过在运动（或负荷试验）和静息状态下行诸如⁹⁹Tcm－MIBI－SPECT检查，可检测心肌缺血。¹⁸F-FDG－PET显像是目前评估存活心肌最可靠的影像学检查方法，但价格昂贵，且无法识别心内膜下心肌梗死为其不足。

迄今为止，常规X线冠状动脉造影和左室造影仍是诊断冠心病，判断冠状动脉狭窄程度的“金标准”。其不足之处在于：①有创并具有一定危险性；②无法了解管壁结构和粥样硬化斑块性质；③无法提供心肌灌注、心肌代谢及组织活性等病理和生理信息。而新近崛起的无创检查方法如冠状动脉CT造影（CTA）和MRI等则对其进行了有效的补充和完善，其它新的检查方法还包括IVUS以及光学相干断层成像（OCT）等。

MRI已经发展成为冠心病常规检查技术，其“一站式”扫描（one-stop shop）能够观察心内结构、心功能、室壁运动状态，显示室壁瘤、心肌缺血和心肌活性等。值得提出的是MR心肌灌注延迟显像已经发展成为“一线检查”技术用来识别成活心肌。一般认为，如果心肌灌注延迟显像出现高信号，则提示为瘢痕组织。

目前64层MDCT冠脉成像清晰度最高，应用最广，但需控制心率＜70次/min。冠状动脉CTA可多视角观察管腔且能显示管壁结构及斑块特征，但对中重度冠状动脉狭窄包括支架内再狭窄等准确程度的判断限度较大，尤其是合并钙化严重的病变。目前尚无法全面取代X线冠脉造影，现阶段主要用于冠心病早期筛查、支架或搭桥术后随访等。相对于冠状动脉CTA，冠状动脉磁共振血管造影仍处于实验研究阶段，目前仍在发展和完善之中。

IVUS是在导管的顶端嵌有小型高频的超声换能器经动脉内导管逆行插入冠状动脉，直接显示冠状动脉管腔的断面图像，其突出优点能够同时显示管腔和管壁的病变。目前IVUS与冠状动脉介入技术的结合进一步优化了治疗效果。OCT与IVUS有些类似，但成像导管是由单一光导纤维组成。OCT利用近红外线从组织反射回来的不同光学特征进行组织分析成像，其最大优势在于它的高分辨率，达10mm，比IVUS分辨率高10倍，可以从组织水平清楚显示血管壁的结构，虽然其穿透率不及IVUS，但特别适合评估各种冠状动脉硬化斑块的特征。目前OCT技术仍有待于进一步发展和完善，但其显示内膜增值等细微结构能力以及区分脂质斑块、纤维斑块和钙化斑块的能力均明显优于IVUS，有望成为评价不稳定斑块、评价支架治疗效果的理想手段。