尘肺病的诊断是一项涉及国家、企业和劳动者权益的专业工作，具有很强的政策性和技术性 [1]。根据《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70-2015），尘肺病的影像学诊断研究包括 X 射线胸片及电子计算机 X 射线断层扫描 (CT) 。 其中 X 射线胸片的检查及表现是尘肺病诊断无可替代的方法和依据 , 也是尘肺病诊断标准的核心。而尘肺病诊断及分期又涉及标准的连续性和职业病病人工伤待遇等问题，所以应采取慎重的态度。
随着我国医疗技术水平的不断提升，各种先进的影像设备已经被广泛应用于医学临床领域，数字化 X 射线摄影技术已被各大医院应用，为了保证该摄影技术能够更好的适应当前医疗技术水平的发展趋势，该项技术不断升级。在数字化X 线摄影之外，动态 DR 摄影技术又进一步扩宽了 X 线摄影临床应用评价的思路与实践。动态 DR 通过创新性的技术融合手段，使得 X 线摄影突破了长期以来解剖结构的成像限制，进入运动功能成像。从高千伏 X 射线胸片到直接数字化探测的 DR 成像技术，不断地提升尘肺病诊断的精确度和准确度。而现在，动态 DR 技术是近几年热门使用升级的新技术，对尘肺病的诊断又有了进一步的进展，提供了更多的可能性。
一、尘肺病的概述
尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，它具有迟发性、隐匿性、渐进性、致残性的特点，是我国法定职业病中发病率和死亡率最高的，被称为职业病的「头号杀手」。我国目前是世界第一大产煤国，尘肺病危害接触人数、尘肺病患者累计人数、死亡人数和新发病例数均居世界前列。尘肺病目前是我国最严重的职业病，据卫计委统计，截至 2018 年底，全国累计报告职业病 97 万余例。尘肺病报告病例数约占职业病总病例数的 90%。近几年，每年新增病例 2 万多例（见表）。对尘肺病的早发现早诊断早治疗是我们亟需关注的重点。
表 2010年-2019 年全国新增尘肺病（单位: 例）
二、尘肺病诊断的现状
诊断医师应严格按照诊断标准，根据Ｘ线胸片小阴影的总体密集度，小阴影分布的肺区范围，有无小阴影聚集、大阴影、胸膜斑等，将尘肺病诊断分为壹期、贰期和叁期。但在实际尘肺病诊断工作中，由于读片者的经验水平和专业能力不同、小阴影特征（包括形态和密集度）、胸片的质量等均会对读片结果产生影响。在文献 [2] 中详细统计介绍了 1990—2018 年我国尘肺病诊断读片差异，具体总结如下：
（1）个人业务水平对读片差异的影响
在我国尘肺病诊断工作中，因胸片读片差异而产生误诊和漏诊是客观存在的。由于读片者个人业务水平不相同，客观上存在一定主观因素，不同读片者之间读片结果差异较大，在文献中已经得到证实，如集体读片符合率明显高于个人 [6]。读片者的专业、职称、经验都对诊断结果产生影响：影像专业的诊断人员诊断符合率更高，提示其他专业需要进行相关影像学培训。
（2）胸片影像学特征对读片差异的影响
文献研究提示，尘肺病胸片的影像学特征会对读片符合率产生影响。对于是否存在小阴影和大阴影，读片者之间的符合率较高；对于是否存在小阴影聚集，总体符合率也尚可；在普通的二维静态胸片诊断时，只能从单个角度去观察小阴影的影像特征，在小阴影的特征和细节判断上，读片误差在所难免，也导致了对尘肺病期别的判断误差 [3]。
（3）胸片拍摄质量对读片差异的影响
邓绍瑞等 [7] 认为，胸片合格率不高的原因主要是设备条件较差而不是人员技术问题。目前大部分县级或偏远地区的医院多是采用静态 DR 或者普通 X 摄影的方式进行尘肺病诊断，而设备的成像质量也参差不齐。升级后 DR 高千伏尘肺摄片效果显著优于普通 X 射线机，有必要采用成像质量更好，成像角度更多元化、而造价又相对能接受的动态 DR 成像新技术诊断。
三、动态 DR 技术成像原理介绍
动态 DR 技术是突破影像技术限制，开发出了动态数字化探测器，在传统静态数字化探测器之上，动态数字化探测器可以实现连续多帧摄影，并通过硬件、软件与图像算法的协同，输出高对比度和分辨率的动态影像，进一步扩宽了 X 线片的临床筛查与诊断应用范围、思路与实践。
一般而言，数字化 X 线摄影相较于 CT 具备剂量低、检查时间短、依从性高、图像清晰度高、价格低等特点和优势。但是对于一般数字化 X 线摄影而言，获得的都是二维平面影像，同时受到被照物的影响，诸如呼吸以及受检查的运动等因素，影像质量难以控制。动态 DR 相较于常规数字化 X 线摄影，能极大的提升 X 线影像质量控制效果，同时对于诸多部位的摄片诊断能提供运功功能的视角和评估参考，能进一步提升筛查与诊断的精准性。
四、动态 DR 应用于尘肺病
针对尘肺病在小阴影的特征和细节判断上，读片误差很难避免，也导致了对尘肺病期别的判断误差 [3]。由于各阴影间交叉重叠，不规则小阴影容易误判为圆形小阴影 [4]。小阴影密集度完全靠读片者凭工作经验和比较标准片进行判断，而标准片只反映了密集度的某个截面，当所读片情况与标准片有差异时，则难以判断。而动态 DR 技术与普通 DR 单截面诊断的不同就是在操作过程中，可以随时切换成透视模式，透视 / 摄片模式实时切换，对阴影进行多角度动态的鉴别。实时点片、实时回放、连续点片等多功能大大的增加了初诊的准确率。在小阴影的形态和性质，特别是不规则小阴影的判断方面提升，从而达到提高胸片整体判断准确性。
在形态学方面，对小阴影密集度与分布范围的判断尚缺乏定量指标，对肺部实际存在的小阴影把握不定；把小阴影聚集看作大阴影等情况则比较容易发生。根据这种情况，例如安健科技的动态 DR 就配备具有专业尘肺图像后处理软件，通过双能剪影技术，能更好的区分出胸部的病灶。经过数字化处理的 DR 胸片，除了能够将病变软硬程度清楚地显示出来，同时也可以展现小结节内部具体状况及边缘。
根据数据表明，客观上的胸片质量不佳在一定情况下也是读片差异的重要因素之一。动态 DR 摄影具有图像质量好、优质片率高、射线量相对较低等特点。通过下述图像对比，动态 DR 在图像清晰度和射线穿透力方面完全能达到尘肺诊断的要求。这种检查效果的精准和便捷性是和普通设备不一样的，动态 DR 尘肺摄影应用于尘肺疾病诊断中，可以提高检出率及优片率。
五、总结
动态 DR 相较于常规数字化 X 线摄影，能极大的提升 X 线影像质量控制效果，同时对于诸多部位的摄片诊断能提供运功功能的视角和评估参考，能进一步提升筛查与诊断的精准性。动态 DR 应用于尘肺病的检查能更提供无需移动探测器即可观察整个胸部的动态影像，且影像清晰，非常利于医生快速定位病灶。
而且动态检查的核心优势在于能够在可视化条件下对目标区实施定位，在深呼吸状态时观察病灶活动及形态变化 [5]。结合未来的 AI 技术诊断肺部结节的进一步发展，动态 DR 技术有望成为临床 X 线摄影全新的诊断技术，为临床诊断提供更广阔更精准的评估价值。。
参考文献
[1] 余晨，齐放，李霖，等. 尘肺诊断中读片差异的分析 [J]. 中华劳动卫生职业病杂志，2004，22（5）：336-339.
[2] 张镏琢, 梁实, 李智民. 1990—2018 年我国尘肺病诊断读片差异的中文文献研究 [J]. 职业卫生与应急救援, 2019, 37(5): 420-424, 452. doi：10.16369/j.oher.issn.1007-1326.2019.05.006
[3] 李宝平，陈刚，曾庆玉，等. 不同地区煤工尘肺读片差异分析 [J]. 职业与健康，2013，29（13）：1556-1559.
[4] 何小平，丁孝，倪婉香，等. 尘肺 X 线诊断读片个体差异分析 [J]. 中国工业医学杂志，1996，9（2）：72-75.
[5] 王明波. 动态 DR 技术与新冠肺炎应用评价[J]. 影像研究与医学应用,2020,4(10):102-105.
[6] 方玉强，哈宽庭. 尘肺诊断误差分析 [J]. 中国工业医学杂志，2001，14（2）：88-90.
[7] 邓绍瑞，范思惠，黄瑞田，等. 关于尘肺诊断质量的调查分析 [J]. 中国工业医学杂志，1996，9（4）：243-245.
编辑： 虞佳男
来源：丁香园
