病案管理的现状与对策
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| 时间：2009-02-16 17:44:00 来源： 作者： |
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1 存在的问题
1.1 病案书写质量不高 有些住院医师书写病案流于形式，病案参考价值及学术价值不大。主要表现在病程记录中对一个病情的分析时，从广度上不能与其它学科联系、从深度上不能用基础医学知识去探讨，思维局限且层次较浅。另一方面主要反映在病历书写上:字迹潦草、不清、医生签名无法辨认。没有明确诊断、诊断错误或主次诊断排列顺序颠倒，医学用语不规范等 ［1］ 。再者，病人病案首程、出院记录书写不能在规定时间内完成，病案首页填写项目不全等。
1.2 病案管理存在的问题
1.2.1 缺乏病案管理专业技术人员，管理队伍建设滞后 长期以来，我院对病案管理重视不够，医院病案管理缺乏专业技术人员，我院病案管理人员全部由其他专业改行而来。她们虽具有一定的医学和护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能 ［2］。医院对病案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，使病案管理出现“上松下散现象”即领导管理放松，下面工作散乱。
1.2.2 医院病案管理人员不足 我院是一所综合性医院，现有在编职工496人，编制床位350张，年门诊量高达30余万人次，住院达7.2千人次。而病案管理人员只有3人，床位与病案管理人员数之比为120:1。由于人员短缺，病案管理人员每日只能勉强应付对病案的收、编、管等日常基础工作，而无法对病案信息进行更科学、更先进的开发和利用。又由于人员少，工作忙，而无暇顾及自身的学习。
1.2.3 病案管理手段简单机械 传统的病案管理，局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的好坏，以及病案利用率的高低;医院与医院之间、科室与科室之间，病案资料互不通气，从而局限了病案资料的开发和利用，病案的价值没有得到充分的体现;病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅。而对微机管理的许多功能，例如:查询、检索、完整病案录入与再现没有充分开发和利用，以致检索途径单一，查找资料困难。同时，储存空间不够以及病案存放环境差，随着时间延长，使很多有价值的病案资料流失;病案借阅有则不依，导致有些重要病案借后不还、失丢 ［3］ 。
1.2.4 入院病人编号混乱 一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，不利于对病员病情长期监控，也不利于科研教学及地方流行病学调查。
1.2.5 病案管理技术相对落后 我院虽然也安装了微机，但由于种种原因，主管医师不能网上书写病案，护士也不能将大量相关信息录入，致使医院联网就病案管理而言形同虚设，大量病案输入工作积压于病案科，使病案管理人员疲于应付录入，无暇对病案这一重要资源做出系统分析与处理，降低了微机管理病案的意义 ［4］ 。
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