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骨关节担负人体重要的运动及持重功能，骨关节创伤常导致严重的骨折或关节脱位。由于损伤部位、类型不同，过去主要靠Ｘ线平片的诊断，常导致漏诊或低估，骨关节周围合并软组织或脏器的损伤亦难以评价，应用螺旋ＣＴ三维表面遮盖法重建（ｓｕｎｆａｃｅ ｓｈａｄｅｄ ｄｉｓｐｌａｙ，ＳＳＤ）及多平面重建（ｍｕｌｔｉｐｌａｎａｒ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＭＰＲ）技术可为骨关节创伤提供新的诊断方法。本文应用螺旋ＣＴ对１２０例骨创伤病人进行扫描并作ＳＳＤ、 ＭＰＲ成像，以探讨该技术在骨关节外伤诊断中的价值。
资料和方法
一、 临床资料
搜集我院２００３年５月－２００６年５月经螺旋ＣＴ确诊的骨关节外伤患者１２０例，其中男性８５例，女性３５例，年龄１２～８０岁。受伤原因主要是车祸、坠落或摔伤。螺旋ＣＴ共发现１２３处骨折及１３处关节脱位：骨折部位分别为脊柱４０处、骨盆３５处、颌面骨１５处、肩关节１４处、踝关节９处、肘关节１０处；关节脱位分别为骨盆（髋关节）５处、肘关节３处、肩关节２处、腕关节３处。临床上共７２例采用手法复位或固定等保守治疗，４８例进行手术处理，根据骨折部位不同选择不同的手术入路方式，手术方法采用清创，骨折复位，钢板或加压螺钉固定，骨碎片摘除，血肿清除等。
二、 影像学检查
本组患者创伤后大部分即行骨关节Ｘ线平片检查，伤后１～１４天内行螺旋ＣＴ扫描。螺旋ＣＴ机采用ＧＥ Ｈｉｓｐｅｅｄ ＺＸ／Ｉ亚秒级螺旋ＣＴ机，根据患者受伤部位进行螺旋扫描，扫描方法根据定位图选定兴趣区先作轴位薄层软组织算法螺旋扫描，以观察软组织结构，然后再以重建骨算法进行重建，观察骨折情况，扫描条件：１２０ｋＶ，１５０ｍＡ，层厚３ｍｍ，１．５ｍｍ间隔重建，螺距１．５：１。然后将螺旋ＣＴ扫描后原始数据传至ＧＥ ａｄｖａｎｔａｇｅ ｗｏｒｋｓｔａｔｉｏｎ ４．０工作站进行ＭＰＲ，ＳＳＤ重建。ＭＰＲ是在薄层重建图像的基础上生成，分别作跨越病变区的冠状、矢状及任意角度的平面显示病变区。ＳＳＤ则先选定１５０－３００ＨＵ阈值范围，通过一次或逐层切割法完成图象三维重建，观察前、后、上、下、左、右位置，并根据骨折及脱位情况将图像在Ｘ、Ｙ、Ｚ轴上旋转，取得病变最佳显示，并与常规平片作比较。
结果
１．平片、２ＤＣＴ、ＭＰＲ、ＳＳＤ图像显示骨关节创伤情况如下（表１）
表１ 平片、２ＤＣＴ、ＳＳＤ、ＭＰＲ显示１３６处骨折及关节脱位情况（略）
２． 由上表可见，本组１３６处骨关节外伤显示情况：平片１０７处（占７９％），２ＤＣＴ １２１处（占８９％），ＳＳＤ １２５处（占９２％），ＭＰＲ １３２处（占９７％）。２ＤＣＴ、ＳＳＤ、ＭＰＲ显示骨折或脱位数均大于平片，特别对脊柱、骨盆、颌面骨、肩关节等骨关节复杂重叠、或可能存在隐匿性骨折的部位，螺旋ＣＴ重建后处理技术对病变显示优于普通Ｘ线平片。
讨论
一、 螺旋ＣＴ重建技术对骨关节外伤的诊断评价
人体骨关节结构复杂，外伤易引发骨折或脱位，传统简便的Ｘ线检查虽快捷、并有一定诊断价值。但由于骨关节结构复杂、有些部位会显示不清，特别对严重外伤的患者，生命体征不稳定，多角度、多体位平片摄影需反复搬动患者，不但操作不便，而且图像质量往往由于病变区结构相互重叠而影响观察，常导致漏诊或误诊，给临床外科医生确定治疗方案带来误导［１，２］。
螺旋ＣＴ扫描取得的轴位２ＤＣＴ图像对判定骨关节骨折或脱位起到重要的作用。２ＤＣＴ对显示骨折病变，避免漏诊方面明显优于平片摄影。本组病例１３６处骨挫伤２ＤＣＴ显示１２１处，显示率仅次于ＳＳＤ、ＭＰＲ成像。但２ＤＣＴ显示的只是二维断层图像，缺乏病变立体观感及连续性，影像或临床医生难以明确骨折的全貌及骨折移位情况，从而难以确定全面的治疗方案及手术入路。另外，２ＤＣＴ观察水平骨折亦有一定限度，本组被漏诊的病例多数由于骨折线近乎于水平造成。
螺旋ＣＴ容积扫描采集的信息进行重建而取得的ＳＳＤ、ＭＰＲ图像，对骨关节创伤病变的诊断起到质的飞跃。ＳＳＤ技术可获得具体，逼真的骨关节各组成骨结构的立体图像，并可任意进行编辑，分割解体、组合，并沿Ｘ、Ｙ、Ｚ轴进行多角度任意旋转，从而展现骨折或脱位的立体形态和位置。逼真的立体图象增加了医生们对解剖结构和病理改变的认识，尤其当骨科医生在进行治疗前必须全面了解骨折部位，移位方向，程度或关节脱位程度，选择最佳手术入路。ＳＳＤ能为骨折、脱位的整复提供良好的帮助。但ＳＳＤ成像亦有不足之处：①对移位小于２ｍｍ骨折，不能很好显示；②当ＣＴ阈值选择过高时，图像将会出现许多稀疏的小孔，有时会误为骨折块。③对于关节脱位，ＳＳＤ敏感度低于ＭＰＲ。
ＭＰＲ图像可从冠状，矢状和任意斜位逐层前后或左右观察骨折或脱位情况，诊断准确性较高。本组１３６处骨关节损伤ＭＰＲ显示高达１３２处（占９７％）。骨折或脱位常伴随局部软组织挫伤，如关节囊积血积液，嵌顿，关节周围肌群血肿，特别在骨关节周围有较多重要脏器，如骨盆内膀胱，尿道，前列腺，子宫附件，直肠，大血管等。ＭＰＲ可显示骨折与这些脏器的关系，结合２ＤＣＴ判定其损伤累及情况，从而制定更为周全的手术方案。避免只顾及骨折而忽略脏器损伤，这一点是平片诊断最大的局限性［３］。
二、常见骨关节损伤部位的螺旋ＣＴ重建技术与诊断要点
脊柱损伤患者一般病情较重或疼痛剧烈，当患者不适宜频繁搬动或变换体位，使得常规Ｘ线检查受到限制时，应马上进行螺旋ＣＴ检查。ＭＰＲ重建应重点明确骨折处椎管压迫及脊髓损伤情况，尤其确定有否骨折碎片压迫或进入椎管（图１Ａ，Ｂ）。结合ＳＳＤ或２ＤＣＴ图像可减少该部位病变的漏诊，并能准确测量椎管狭窄程度。ＭＰＲ对椎板、椎弓根的细微骨折、椎体的滑脱程度以及平片上容易漏诊的细小骶骨骨折具有很好的诊断价值，而ＳＳＤ重建则可准确观察脊柱的形态，了解钢钉或钢板的入路。另外，螺旋ＣＴ三维重建在颈椎，特别对环枢椎外伤的诊断和治疗方案的确定上有重要价值［４，５］。本组脊柱损伤病例较多，通过螺旋ＣＴ重建图像均得到满意的诊断与治疗。
骨盆结构复杂，ＭＰＲ及ＳＳＤ技术对创伤的判断有独特的优势，尤其对于骶尾部的脱位或骨折，冠状及矢状位ＭＰＲ、ＳＳＤ常可清晰显示骨折及移位情况，明显优于普通Ｘ线摄影（图２Ａ，Ｃ）。另外，ＭＰＲ成像对髋臼周壁或后柱、股骨颈骨折等也有较好诊断作用。ＭＰＲ结合ＳＳＤ还可通过髋臼顶或负重区与股骨头关节面对合关系表述髋关节持重的情况而评价髋关节稳定性，对指导临床治疗方案及评估预后有重要价值［６］。此外，骨盆内包含许多重要的脏器，ＭＰＲ图像可以清楚了解其损伤情况，使患者得到及时的手术治疗。
结构复杂的颌面部骨折，一直是普通Ｘ线平片诊断难点，本组１５处骨折，Ｘ线平片仅发现９处（占６０％），应用ＳＳＤ、ＭＰＲ明显提高其诊断率。ＳＳＤ、ＭＰＲ可清晰地显示骨折线的走行、骨折片的大小、空间形态位置及移位情况（图３Ａ，Ｂ）。同时能够显示颌面部骨折的解剖关系，通过多角度观察，提高骨折的检出率和准确性，为临床进行骨折的复位或修复美容提供了更为可靠的依据［７］。颌面部眼眶或鼻窦骨折应注意它们之间的毗邻结构关系的完整性及内容物位置变化，特别在筛窦的骨折应注意是否累及眼眶内容软组织。鼻骨骨折依据ＭＰＲ图像一般不会漏诊，下颌骨骨折ＳＳＤ图像必不可少。
肩关节创伤病变一般先行普通Ｘ线检查，但其结构前后重叠常影响肩胛骨病变的显示，本组Ｘ线漏诊肩胛骨骨折４处，主要是肩胛骨骨折后移位不明显，前后位平片未能发现。因此，如外伤部位明确，患者肩关节活动障碍明显应考虑行螺旋ＣＴ三维重建检查。在最易发生隐匿性骨折的肱骨小结节和喙突处应行多角度的ＭＰＲ观察，从而减少漏诊［８］。
三、小结
综上所述，螺旋ＣＴ扫描后三维或多平面重建技术在骨关节创伤检查中显示出重要的价值。其一次成像不需增加放射剂量，不增加搬动患者的次数便可获取２ＤＣＴ，ＭＰＲ，ＳＳＤ三种清晰的ＣＴ图像。ＭＰＲ，ＳＳＤ图像不但提高骨折或脱位部位的检出，而且可根据受创的部位进行多角度，多方位的显示。其骨折情况与邻近器官组织关系表现接近病理解剖，因而对指导临床医生进行手术计划制定评估预后或术后随访，教学均具较大的应用价值。
【参考文献】
１． 王劲，张雪林，李树祥，等． 螺旋ＣＴ多平面重建、三维表面遮盖法重建及容积重建技术在骨盆骨折中的临床应用． 临床放射学杂志，２００１，２０（４）：３０２－３０４
２． Ｐｒｅｔｏｒｉｕｓ ＥＳ， Ｆｉｓｈｍａｎ ＥＫ． Ｈｅｌｉｃａｌ（ｓｐｉｒａｌ）ＣＴ ｏｆ ｔｈｅ ｍｕｓｃｕｌｏｓｋｅｌｅｔａｌ ｓｙｓｔｅｍ． Ｒａｄｉｏｌ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，１９９５，３３（５）：９４９－９７９
３． 曾旭文，叶更新，钟敏芝，等．螺旋ＣＴ多平面，三维重建技术对骨盆创伤性病变的诊断价值． 现代临床医学生物工程学杂志．２００３，１２（６）：４７６－４７８
４． Ｂｌａｃｋｍｏｒｅ ＣＣ， Ｍａｎｎ ＦＡ，Ｗｉｌｓｏｎ ＡＪ，ｅｔ ａｌ．Ｈｅｌｉｃａｌ ＣＴ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｔｒａｕｍａ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｉｎｅ：ａｎ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｓｋｅｌｔａｌ Ｒａｄｉｏｌ， ２０００，２９（１１）：６３２－６３９
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６． 胡小新，陈时洪．螺旋ＣＴ三维重建成像在骨关节外伤中的临床应用价值探讨．中华放射学杂志，２００２，３６（８）：７５８－７６０
７． 夏良，王文献，程相晨，等． 螺旋ＣＴ ３Ｄ重建在颌面部骨折中的应用价值，２００３，１８（８）：５５６－５５８
８． 崔谊，杨玉梅．螺旋ＣＴ三维重建在骨关节创伤中的临床应用．医学影像学杂志，２００３，１３（１０）：７８２－７８５
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