根据美国骨科医师学会 2014 年发布的循证医学指南，上周我们在《老年髋部骨折临床指南的 25 条建议》提到，「X 线片上的可疑骨折，推荐复查 MRI，而不是 CT」，为什么呢？
1. 指南如此推荐的理由
指南在阐述推荐理由 [1] 时提到，有 5 项相关研究证实，对于 X 线片上无阳性发现的病例，通过 MRI 可以很好地确诊，并且还能发现一些其他非骨性的病损，为髋部疼痛找到病因。而 CT 由于其文献证据有限，且存在放射暴露等不利因素，不予推荐。
2. CT 诊断的准确性不如 MRI
2015 年，丹麦学者 Haubro 等 [2] 曾在 Injury 发表比较研究，共纳入 67 例老年髋部外伤患者，无法站立，且 X 线片显示无骨折，然后分别进行 CT 和 MRI 检查。结果确诊了 15 例股骨近端骨折（7 例转子间，3 例股骨颈，5 例大转子），其中 CT 漏诊或误诊了 6 例。
同一个髋部的不同影像，CT 显示无明显骨折征象，但 MR T1 和 STIR 像上均可见骨折
2016 年 European Radiology 也有研究 [3] 显示，44 例可疑骨折均行 CT 和 MRI 检查，结果 27 例 CT 诊断结果与 MRI 不符。
94 岁，女性，X 线和 CT 均未见明显骨折，同一天的 MR T1 像显示典型的无移位型股骨转子间骨折
83 岁，女性，X 线显示，股骨颈外侧可疑皮质断裂，嵌插骨折；CT 显示无明显骨折；MRI 确诊为股骨颈完全性骨折
34 岁女性，髋部疼痛就诊，X 线显示股骨颈头下有轻微的硬化带，提示早期应力性骨折
MR 压脂像和 T1 加权像显示股骨颈无明显异常
64 排螺旋 CT 也不如 MRI
美国学者 Hakkarinen 等 [4] 对 235 例髋部骨折进行了研究，X 线平片确诊 211 例，其余 24 例隐匿性骨折中，64 排螺旋 CT 漏诊 4 例（2%），而被 MRI 确诊为骨折。因此作者认为，虽然 64 排螺旋 CT 可明显提高可疑骨折诊断的准确性，但如果患者表现为持续性髋部疼痛，无法负重，即使 CT 显示为阴性，也不能完全排除骨折的可能性。
82 岁女性，X 线片和 64 排螺旋 CT 均未发现骨折征象，而 MRI 显示转子间骨折
MRI 除了确诊骨折还可发现其他导致髋部疼痛的病损
老年患者髋部外伤后进行 X 线检查，漏诊髋部骨折的比率约为 10%[5]。Ohishi 等 [6] 的研究显示，113 例 X 线阴性的可疑髋部骨折患者经 MRI 检查，73.5% 确诊骨折，17% 发现软组织病损（肌肉损伤、滑囊炎等）。
美国放射学会指南也这样推荐
美国放射学会的指南 [7] 推荐，中老年患者存在可疑征象时，首选 MRI 进一步检查确诊；无法行 MRI 者才考虑 CT 检查。
参考文献
1. http://www.orthoguidelines.org/guideline-detail?id=1230
2. Haubro M, Stougaard C, Torfing T, et al. Sensitivity and specificity of CT- and MRI-scanning in evaluation of occult fracture of the proximal femur. Injury. 2015 Aug;46(8):1557-61.
3. Collin D, Geijer M, Göthlin JH. Computed tomography compared to magnetic resonance imaging in occult or suspect hip fractures. A retrospective study in 44 patients. Eur Radiol. 2016;26(11):3932-3938.
4. Hakkarinen DK, Banh KV, Hendey GW. Magnetic resonance imaging identifies occult hip fractures missed by 64-slice computed tomography. J Emerg Med. 2012 Aug;43(2):303-7.
5. Gill SK, Smith J, Fox R, et al. Investigation of occult hip fractures: the use of CT and MRI. ScientificWorldJournal. 2013;2013:830319.
6. Ohishi T, Ito T, Suzuki D, et al. Occult hip and pelvic fractures and accompanying muscle injuries around the hip. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):105-12.
7. Ward RJ, Weissman BN, Kransdorf MJ, et al. ACR appropriateness criteria acute hip pain-suspected fracture. J Am Coll Radiol. 2014;11(2):114-20.
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