肺内结节的HRCT鉴别
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| 时间：2009-06-24 17:31:05 来源： 作者： |
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肺内多发小结节在HRCT上的不同表现在鉴别诊断中的作用：有作者强调小结节起源上是以间质为主，还是以实质为主，据此把肺内小结节分为间质结节、实质结节或称为气腔结节两类[1]，也有作者加上小气道结节，把它分成三类。
间质结节表现为边缘清楚，位于肺间质内包括中轴间质及周围间质，间质结节的病理基础为肿瘤，各种原因的肉芽肿，纤维组织及淀粉样物质。间质结节主要见于癌性淋巴管炎，血行播散性肺结核、结节病、组织细胞X，尘肺和煤工肺，血行性转移瘤等。
间质结节常表现为软组织密度，并造成与之相交的血管或其他肺结构边缘变得模糊。
气腔结节边缘模糊不清，它可以表现为均一的软组织密度，也可以表现为磨玻璃密度，在气腔病变中小结节呈簇状或玫瑰花瓣样分布，也被称为腺泡结节，气腔结节的病理基础为细支气管周围的气腔实变，常见于各种炎症、也见于出血和水肿。
小气道结节边缘清楚，直径2～4mm，位于肺的周围，距胸膜面大约3～5mm的小叶中心部，呈结节状，短线状，或分枝状影像。如与其近端扩张的终末细支气管相连，状如树枝的枝芽称为“树枝发芽征”（treeinbud sign），其病理基础为肺泡导管，呼吸性细支气管、终末细支气管因黏液、脓或液体充填而引起的异常扩张，并造成细支气管壁的增厚。常见于各种原因引起的细支气管炎，也见于经气道播散的结核和肿瘤（细支气管肺泡癌）。
尽管间质结节和气腔结节的表现不同，但仅仅依靠HRCT的表现，要区分它们是十分困难的。因为从组织学上看，造成小结节的疾病既侵犯肺间质，同时又侵犯肺实质。
小结节在肺内的分布或位置在鉴别诊断中的价值：在不同的疾病中，肺内多发小结节的分布方式也不同，可以表现为淋巴管周围性分布，随机性分布，小叶中心性分布。
(1)淋巴管周围性分布：系因结节在位于肺间质的淋巴管内分布，包括中轴间质（含位于小叶中心的小叶核心间质）和周围间质，常见疾病有癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。
(2)随机性分布：是指结节广泛地分布于两肺的各个部位，结节即位于肺间质又位于肺实质。常见的疾病有①血源性肺转移瘤，约70％的结节位于小叶间隔与小叶中心之间。②急性血行播散性肺结核，结核菌从毛细血管进入周围间质。③血源性霉菌感染。
(3)小叶中心性分布：此种结节仅限于小叶中心部位，即小叶核邻近及其周围部位，见于经气道吸入而发生的病变如过敏性肺炎，嗜酸性肉芽肿、尘肺早期、也见于小气道感染性疾病如弥漫性泛细支气炎（diffuse panbronchio1itis, DPB）及经气道播散性疾病如结核、细支气管肺泡癌。
尽管以上三种分布方式有部分重叠，如淋巴管周围性分布的结节可以看到部分位于小叶中心部位，但一种为主的分布方式在HRCT上是明显的。
以淋巴管周围性分布为主的主要疾病的鉴别诊断：①在癌性淋巴管炎，小叶中心性结节是由于肿瘤引起位于小叶中央的支气管血管周围间质结节状增厚所造成，即小叶核心间质凸显。②在结节病则因为结节病肉芽肿聚集在小叶核心间质内而形成。③在尘肺则是粉尘由气道吸入，结节在呼吸性细支气管周围形成小叶中心结节，且为尘肺早期特征性改变，随着病变进展，结节可发生于小叶间隔，胸膜下和支气管血管束。
癌性淋巴管炎除了中轴间质光滑的、结节状的或串珠状的增厚外，更为具有典型特征性的表现为小叶间隔结节状或串珠状的增厚，并伴有小叶核心结构凸显。而结节病的小结节则以上叶，以向心性分布为主。且结节主要位于中轴间质的淋巴管内，很少扩展到周围间质即小叶间隔和胸膜下间质内的淋巴管中。尘肺还表现为胸膜假斑块，不同程度的纤维化并造成肺结构不同程度地变形。结节病和尘肺的晚期可以形成聚合成的肿块（conglomerate mass）。
结节随机性分布的主要疾病的鉴别诊断：随机性分布的结节主要见于：血行性肺转移瘤，急性血行播散性肺结核，血源性霉菌感染。
血行播散性肺结核表现为“三均匀”，即结节的大小、密度、分布均匀。结节较小，直径常小于3mm且边缘模糊，以肺的周围、肺底分布为主。在肺内常常伴有陈旧性结核病灶，或和于肺门区及纵隔内见到钙化的淋巴结。
血行性肺转移瘤表现为“两均匀”，即密度和分布均匀，大小则不均匀。结节直径很少小于3mm，于小叶结构没有直接关系，小结节的分布即不侧重于小叶中心，也不侧重于肺间质，而是呈随机性分布。
血源性霉菌感染常见于免疫抑制的病人，也见于体质较差的病人。
小叶中心性分布结节的疾病的鉴别诊断：肺间质性病变和肺实质性病变均可以形成小叶中心性结节。①小气道结节，HRCT上表现为“树芽征”，为小叶中心细支气管被黏液、脓等阻塞形成，见于细支气管炎和气道内播散的疾病。②气腔结节，包括炎性感染，结核，各种肉芽肿，出血和水肿。③肺间质病变造成的位于小叶核心间质异常而形成的结节，包括癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。
肺内多发小结节病变的鉴别诊断：主要分为两大类：①胸膜下有结节，包括淋巴管周围性分布和随机性分布的结节。②胸膜下无结节，见于小叶中心性分布的结节。
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