目前，细针穿刺活检（FNA）是公认的一种安全、价廉的诊断甲状腺结节良恶性的方法，其通过细胞学诊断甲状腺结节的良恶性，从而指导临床医师进行下一步的治疗。因此，FNA 的应用对于结节危险分层和治疗方案的制定有着重大意义。
然而，FNA 的主要缺点是频繁的给出不确定性的细胞学诊断结果，给临床医师的下一步治疗带来困扰。有研究表明，在 FNA 给出的非诊断性结果和不确定性诊断结果中，分别有 3%-22% 和 3%-30% 最终确诊为恶性结节。
在过去的十数年中，许多研究人员主张对于首次 FNA 诊断不明的患者行粗针穿刺活检（CNB），认为这样或许能够得到比细胞学更确切的诊断结果。然而，对此仍存争议。来自韩国的 Yong Hee Kim 等结合其应用 CNB 诊断甲状腺结节的经验，研究和探讨了 CNB 诊断甲状腺结节良恶性的准确性和该方法的应用时机，文章发表在 J Ultrasound Med 2015 年第 10 期杂志上。
作者对 2013 年至 2014 年间行超声引导下 FNA 的 5873 名患者的 6194 例甲状腺结节进行了筛选，将其中因各种原因导致细胞学无法明确诊断的 83 名患者的 84 个结节行超声引导下 CNB。所有经 CNB 的结节中，49 个（58.3%）结节诊断为良性结节，24 个（28.6%）结节诊断为恶性肿瘤，其余 11 个结节不明确良恶性。
CNB 诊断为恶性结节中有 13 例经手术病理证实，其中甲状腺乳头状癌和甲状腺乳头状癌滤泡样变各 5 例，未分化癌、髓样癌和肾细胞癌甲状腺转移各 1 例，其余 11 例虽然未经手术切除，但 CNB 活检诊断为淋巴瘤 5 例、转移癌 2 例、乳头状癌 3 例、未分化癌 1 例。CNB 活检不确定良恶性的 11 个结节中，8 例病理怀疑为滤泡性肿瘤或滤泡良性增生，其中 7 例经手术切除，最终诊断为 3 例滤泡性腺瘤、2 例乳头状癌滤泡样变和 2 例微浸润性滤泡癌（图 1）。
图 1. 患者男，29 岁，甲状腺右叶边界清楚的等回声结节，长约 53 mm（A）；超声引导下 FNA 提示良性结节；2 年后结节明显增大，最大长径约 60 mm（B）；超声引导下 CNB 病理检查提示为滤泡增生性病变，兼具良性及恶性特征（C）；随后手术证实为微浸润性滤泡癌（D）；箭头示肿瘤浸润包膜
与既往文献报道的 FNA 诊断结果相比，本研究中经 FNA 无法得出细胞学诊断的 25 例患者中有 24 例（96.0%）经 CNB 得出明确病理诊断（图 2），而细胞学诊断不明确的 29 例患者中有 26 例（86.7%）经 CNB 得出明确病理诊断（图 3）。另有 1 例患者连续 4 次 FNA 细胞学均诊断为良性，而随访中结节明显增大，最后经 CNB 诊断为乳头状癌滤泡样变并手术切除证实。
图 2. 44 岁女性，3 次 FNA 细胞学均无法明确诊断：甲状腺横切面（A）、纵切面（B）及多普勒（C）图像显示甲状腺上极混合回声富血供结节，边界清晰，超声图像评估倾向于良性；超声引导下 CNB 病检提示为腺瘤样增生；6 月后复查声像图无明显变化
图 3. 56 岁女性，连续 2 次 FNA 均无法明确诊断良恶性：甲状腺横切面（A）、纵切面（B）及多普勒（C）图像显示甲状腺左叶低回声结节，边界清晰；超声引导下 CNB 后病检提示为甲状腺乳头状癌滤泡样变；手术切除后证实
作者认为，对经 FNA 无法诊断或不能明确良恶性的小部分甲状腺结节，CNB 的诊断效能高于 FNA。CNB 的一大优点是其得到的组织能够行免疫组化，从而可对肿瘤行鉴别诊断。因此，CNB 适用于临床上怀疑非甲状腺来源的恶性肿瘤或甲状腺内弥漫性浸润性病变，并且对于那些生长迅速、症状明显以及射频消融治疗后有临床表现的结节较 FNA 更有优势。
然而，也有相当一部分结节经 CNB 后仍无法确定良恶性，因此对于此法是否应作为 FNA 后明确诊断的进一步检查尚需斟酌。此外，与 FNA 相似，CNB 对于诊断滤泡性肿瘤的价值有限，虽可应用于肿瘤筛查，但不能区分肿瘤亚型。
作者最后总结，超声引导下 CNB 是对于 FNA 有效补充，然而对于诊断滤泡性肿瘤还需要慎重考虑。 |
