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陈云超 张青萍
我国肝癌的死亡率高，据1994年的材料，在农村已超过胃癌占第一位，在城市则仅次于肺癌，所以提高对肝癌的早期诊断，从而提高患者的生存时间和治疗效果是影像工作者的重要任务。对于小肝癌（SHCC）的定义尚未统一，日本肝癌协作组的标准是：肝肿瘤单发性最大直径＜2cm；中国肝癌病理协作组的诊断标准是：单个癌结节最大直径≤3.0cm，多个癌结节数目不超 过两个，最大径之和应小于3.0cm。
另一方面，在我国肝癌患者中，大多数有肝硬化或／和慢性肝炎史，所以研究再生结节（regene rative nodule RN）、发育不良结节（dysplastic nodule DN）及其它良性病变如：血管瘤、局灶性结节增生（FNH）等与SHCC的鉴别也是十分重要的。
一、SHCC的病理
1. SHCC的一般病理
关于肝硬化等慢性肝病与肝细胞肝癌（HCC）的相关性研究已取得比较一致的看法，认为肝硬化基础上发生癌变是一个多阶段的过程。从RN、硬化结节（cirrhotic no dules）、低级DN（low－gradeDN）、高级DN（high－gradeDN）、DN伴中心恶变灶形成，最后发展为SHCC。研究发现，自DN发展为HCC可在4个月完成。
分界不清的SHCC多起自于假小叶内，其尚未形成假包膜，这类SHCC多小于15mm，特别是那些小于10mm的SHCC，边界不清，分化程度高，均无门脉侵润及肝内转移。有结中结（nodule in nodules）表现的此类SHCC，病灶中心部肿瘤细胞为中等分化而周围为高度分化，随着瘤体的增大，其分化程度降低，包膜形成，发生门脉侵润及肝内转移。根据SHCC的形态及结构将SHCC分为五型：早期HCC（eHCC），肝小叶及假小叶结构未被破坏，常含门脉结构，肿瘤细胞高度分化，呈替代性生长，尚未呈膨胀性生长，无假包膜形成，无门脉侵润及肝内转移；Ⅰ型（单结节型），膨胀生长，包膜明显；Ⅱ型（单结节伴结节外生长型），向结节外替代性生长，边界模糊；Ⅲ型（毗临多结节型），多个有包膜的毗临结节呈膨胀性生长并替代周围假小叶；Ⅳ型（分界不清结节型），肿瘤与非癌组织分界不清，呈侵润性生长。总的来说，SHCC病理上有其特征性，90％具有不同程度的假包膜，这种假包膜并非由胶原纤维，而是由受肿瘤膨胀性压迫的肝板和肝板周围的网状纤维组成，由原放射状排列变为平行排列所致。在发生癌变早期，由于肿瘤细胞分化好，呈相对良性生长，生长速度慢，不形成包膜。随着病变发展，其恶性程度增加，生成速度快，推压周围组织形成假包膜，影像学表现为病灶边界清楚。进而呈侵润性生长，突破、毁损包膜，影像表现为病灶边界模糊。
2. SHCC的血供
肝是由门静脉（PV）和肝动脉（HA）双重供血的器官，其中PV占肝血供的70％～75％，HA占25％。肝癌的血供与肝实质不同，90％是由动脉供血。肝脏独特的双重供血系统为SHC C微循环的形成提供了结构基础，并且在相当一段时间内完成SHCC局部新陈代谢功能。随着肿瘤的迅速生长，在局部缺氧、代谢产物等的作用下生成肿瘤血管。瘤体内血管平滑肌肌层极 不发达，并有不少仅是由内皮细胞构成的迂曲扩张的畸形血管。 | 
