|
经阴道输卵管再通术治疗不孕症是目前较为先进的治疗方法之一。自 1985 年 Platia 等 [1]首次报道以来，越来越受到重视及应用 [3-9] 。我院介入室自 1998 年开展此项目至 2002 年底，已对 115例不孕症患者进行了治疗，效果满意。并总结了一套介入性梯级 再通 技术，以提高输卵管阻塞的复通率，减少再通操作对输卵管的损伤。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
1. 材料与方法
1.1 临床资料 本组 115 例，共 215 条输卵管 阻塞 ，其中双侧 阻塞 97 例，单侧 阻塞 21 例。 年龄24-46 岁。 原发性不孕 23 例，继发性不孕 92 例。宫外孕后一侧输卵管切除 5 例、保守治疗 2 例。不孕时间为2 年～ 12 年不等，平均为 3 年。治疗前均经子宫输卵管造影检查及输卵管通液，再通术于月经干净后 3 ～ 7d 进行。
1.2 材料 自制 支撑器、美国 COOK 公司的输卵管再通 导管、 0.035 英寸 超滑导丝、 3F 导管及微 导丝。
1.3 方法 1.3.1 取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，用 35~40% 复方泛影葡胺 5 ～ 10ml 利用专用输卵管再通器械在西门子COROSKOP T.O.P 系统 DSA 下，先 行子宫输卵管造影，了解宫腔大小、形态和两侧输卵管情况。明确输卵管有无阻塞，及阻塞部位。
1.3.2 采用介入性梯级再通技术逐级进行输卵管阻塞的再通。
一级再通：在超滑导丝的引导下，将导管插入子宫腔内近宫底处，用支撑器锥形宫颈塞塞紧宫颈口，试行加压推注再通。对部分阻塞程度较轻者，采用此方法，利用宫腔内液体压力对输卵管阻塞部位的冲击达到再通 目的，以减少导丝导管对输卵管的损伤（图 1 、 2 ）。
二级再通：将导管选择性地插入输卵管阻塞侧宫角，在透视监视下缓慢加压推注造影剂，行加压推注再通。并根据患者疼痛耐受程度及时调整推注压力（图3 、 4 ）。
三级再通：将 0.035 英寸 超滑导丝插入阻塞侧输卵管，并通过阻塞段，来回抽动导丝，借助导丝的通过、扩张作用行机械再通。选择性输卵管 造影复查 再通情况（图5-7 ）。
第一作者：陈文忠（ 1968- ），男， 云南省昆明市，昆明医学院毕业，主治医师，从事介入治疗工作。
四级再通：经上述三级再通技术不能 复通，或阻塞段较远 0.035 英寸 超滑导丝不能达到 阻塞段时，可插入 3F 微导管
加压推注造影剂，由于 微导管距 阻塞段较近，推注压力相对增大，并用微导丝配合机械再通（图 8-10 ）。 1.3.3 注入α糜蛋白酶 4000 单位、庆大霉素 8 万单位，地塞米松 5mg 、生理盐水 15ml 的混合液体， 防止感染及粘连（经Ⅰ级再通技术复通者注入宫腔内 ，经 二 ～ 四级再通技术复通者，将混合液体 选择性 注入输卵管内）。口服抗生素 1-2周。 3 个月内重复进行一次治疗。
2. 结果
2.1 阻塞 部位及 再通情况： 104 例再通成功， 共 175 支 ，其中 输卵管间质部 阻塞者再通率 72.7%，狭部 77.4% ，壶腹部 85.2% ，伞 部86.7% （见 表 1 ）。
表 1 ：
阻塞部位
支数
再通成功情况（支数）及成功率（ % ）
一级
二级
三级
四级
合计
间质部
55
1(1.8%)
17(30.9%)
22(40%)
40(72.7%)
峡部
31
3(9.7%)
14(45.2%)
6(19.4%)
1(3.2%)
24(77.4%)
壶腹部
54
20(37%)
20(37%)
2(3.7%)
4(7.4%)
46(85.2%)
伞部
75
32(42.7%)
32(42.7%)
1(1.3%)
65(86.7%)
合计
215
56 (26.1%)
83(38.6%)
31(14.4%)
5(2.3%)
175(81.4%)
2.2 并发症：多数患者感到不同程度腹痛、腹胀， 尤其是输卵管粘连严重者，一般都能忍受，
平卧半小时后均好转。术后少量阴道出血。无大出血及输卵管破裂发生。
2.3 随访 情况： 随访 1-4 年， 结果 见 表 2 。
表 2 ：
梯级再通技术
再通成功（例数）
受孕 （例数）
受孕率 （ % ）
宫外孕 （例数）
一、二级
83
36
43.37%
三、四级
21
5
23.81%
1
合计
104
41
39.42%
1
3. 讨论：
对输卵管阻塞不孕症患者的治疗以往 [2]多采用加压通液，开腹输卵管矫形及中医药治疗，病人痛苦大，效果局限，再通率低。介入性输卵管再通术利用专用输卵管再通器械在 X线监视下操作，造影及再通治疗可一次完成 [3]，既进行了造影，明确了输卵管有无阻塞、阻塞部位及性质，又进行了介入治疗，并完成了一次良好的通水。为患者节省了时间和费用。具有定位准确、重复性强、安全、可靠、微创等特点。
在输卵管阻塞不孕症患者的治疗中，输卵管的复通是关键，但不是最终目的，其最终疗效应考虑 受孕率。虽然介入性输卵管再通术作为输卵管复通的一种微创治疗手段已被大家认同，但它毕竟仍有一定的机械创伤性，从而影响受孕率，甚至发生宫外孕 [5] 。 如何在再通治疗中减少对输卵管的损伤是我们在工作中应注意的。虽然受孕率受许多因素影响，但治疗、恢复和保护输卵管功能是重要因素之一。
从本组资料可以看出， 经一 、二 级 再通技术复通者分别为 56 支 (26.1%) 、 83 支 (38.6%) ，受孕率为 43.37% ； 经 三 、 四级再通技术复通者分别为 31 支 (14.4%) 、 5 支 (2.3%) ，受孕率仅为 23.81% （ P < 0.01 ） ，有显著差异，且有 1 例发生宫外孕。说明 多数患者的 阻塞程度较轻，为粘液栓阻塞或轻度炎性粘连所致， 经一 、二 级 再通技术即可复通。避免了导管导丝进入输卵管所导致的输卵管损伤，提高了受孕率。对输卵管 壶腹部及伞 部 阻塞者， 经一 、二 级 再通技术的复通 率 明显高于三 、 四级。 尤其较远端阻塞时，由于输卵管的折曲较多，导丝不一定能够达到阻塞部位进行机械再通，可不必插入导丝试通。必要时可插入 3F 微导管 试行四级再通法 ，由于 微导管 开口 距阻塞段较近，推注压力相对增大，并用微导丝配合机械再通。但应在透视下严密观察，以防输卵管破裂， 尤其 对输卵管壶腹部积水扩张较明显者更应注意 推注压力不可过大。
对于输卵管近 端 阻塞者， 经一 、二 级 再通技术治疗后仍未复通 者，采用 三级再通技术治疗效果较好。因导丝柔软可顺应输卵管走行，借助导丝的通过、扩张作用机械分离管腔内粘连，治疗效果是可观的。其 复通 率以间质部最高，其次为峡部。 术后同时配合宫腔通液可减少炎症渗出，促进吸收，提高长期通畅率和受孕率。工作中我们发现部分经门诊 通液治疗提示输卵管阻塞的患者行 一级 再通技术治疗后即可复通。究其原因可能为 一级 再通时导管开口位于近宫底处，更为接近输卵管开口，对输卵管的推注压相对加大。而普通通液器一般达不到宫底附近，加之部分患者子宫颈体部折曲明显， 通液器开口受阻于 折曲部，削弱了推注压力。总之，在进行 介入性输卵管再通治疗时，应根据患者输卵管阻塞情况的不同， 采用梯级再通技术，依次从一级到四级尽量采用对输卵管损伤较小的技术实施再通治疗，以提高 受孕率，减少宫外孕的发生。
参考文献
[1] Platia MP, et al. Transvaginal fluoroscopic recanalization of a proximally occluded oviduct. Fertil Steril,1985,44:704
[2] 郎景和 . 要重视 不孕症的诊断与治疗 . 中华妇产科杂志， 1999 ， 24 （ 4 ）： 194
[3] 詹晓星 ， 杨建勇 ， 李红发 ， 等 . 选择性输卵管造影和再通术 （ 附 70 例报告 ） . 中华放射学杂志， 1992 ， 26 （ 10 ） ： 710-711.
[4] 康林英，孙玲珠，田晓梅 . 选择性输卵管造影与再通术对输卵管近端梗阻的疗效分析 . 介入放射学杂志， 2000 ，9 （ 1 ）： 38-40.
[5] 邢丽华，张元桂，马新明，等 . 改制微导管同轴法再通治疗输卵管阻塞性不孕的临床应用研究 . 介入放射学杂志，2000 ， 9 （ 1 ）： 32-34.
[6] 刘志军，邓志权，张莉娅，等 . 输卵管阻塞介入再通术 216 例临床观察 . 介入放射学杂志， 2001 ， 10（ 6 ）： 364-365.
[7] 李广琪，陈毓秀，杨晓燕，等 . 改良性输卵管再通器械的临床应用 . 2001 ， 17(7):536-538
[8] 鄂有国，黄裕宏，浦正杰，等 . 改制导向管经宫颈对输卵管梗阻行再通术治疗不孕症疗效观察 . 实用放射学杂志 ，1999 ， 15 （ 2 ）： 103-104.
[9] 胡安常，田华，连方，等 . 经阴道选择性输卵管再通术治疗不孕症 . 介入放射学杂志 1996 ，5(4):201-203
附图：
图 1、2 右侧输卵管间质部阻塞，采用 一级再通技术获得成功。
图 3、4 右侧输卵管壶腹近端阻塞，采用 二级再通技术获得成功。
图 5-7 宫外孕后左侧输卵管切除， 右侧输卵管间质部阻塞，采用 三级再通技术获得成功。
图 8-10 四级再通：经上述三级再通技术不能 复通，插入微导丝机械再通，并用配合 3F 微导管 加压推注 再通 。 | 
