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钟粤明1，胡沁松1，陈文忠1，郭 曼1，向 彪1, 王中弥2，许 红2，刘云东2
(昆明市第一人民医院 1 介入室，2 妇科，云南 昆明 650011) <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
1 资料与方法
• 一般资料 我院自 2000 年 3 月至 2003 年 4 月对 16 例经临床诊断( 根据临床症状、体征、彩超和 MR 等 ) 、药物治疗无效的子宫腺肌病患者行子宫动脉栓塞术 (UAE) 。年龄 30 － 42 岁 , 平均 (35.8 ± 6.2) 岁 ; 痛经史 1 － 8 年。平均 (5.2 ± 3.2) 年。月经量明显增多 1 － 5 年 , 平均 (3.6 ± 1.5) 年。其中 3 例合并子宫肌瘤 ;1 例合并右侧输卵管妊娠。均为已婚 ,14 例有生育史 ,2 例尚未生育。
1.2 方法 术前常规行血常规、肝肾功、凝血四项、 B超和MR检查;记录月经量、子宫和病灶体积。按“六点评分法”［2］进行疼痛分级。放置导尿管。在 DSA 引导下,采用Seldinger's技术经右股动脉穿剌插管 , 使用 Cordis 4F Cobra导管在 0.035min 超滑导丝导引下先行对侧髂内动脉造影,再超选择插管至子宫动脉造影证实且无重要分枝后,将超液化碘油20ml+平阳霉素 16mg(双侧用量)充分乳化后进行子宫动脉栓塞。至子宫均匀染色, 血流速度缓慢后 ,再用明胶海绵条栓塞子宫动脉主干。造影证实栓塞完全后,运用成攀技术将导管送入同侧子宫动脉,同法栓塞同侧子宫动脉。对症处理术后不良反应(发热和疼痛)；术后最少观察3个月的痛经、月经量、子宫和病灶的体积变化。
1.3 疗效判断痛经消失,子宫体积和病灶缩小≥50%;月经量减少≥1／3者为显效。痛经减轻二级以上，30%≤子宫体积和病灶缩小＜50%;1／5＜月经量减少＜1／3者为有效。痛经减轻在二级以下,子宫体积和病灶缩小＜20%,月经量减少＜ 1／5者为无效。
1.4 统计学方法 采用 χ 2 ² 检验和 t 检验。
2. 结果
2.1 临床疗效 16 例病例随访时间最短 3 个月,最长25个月。栓塞治疗后全部病例临床症状缓解率达100%。其中14例(87.5%)术后2月痛经症状完全消失 ;2 例痛经明显缓解,术后第4月痛经消失。16例患者月经量减少35%－78%,平均减少 (53.4±18.6)%。病灶及子宫体积3个月时缩小显著,呈进行性缩小。彩超显示子宫肌层和病灶内血流信号明显减少。
2.2 DSA 影像表现 动脉期子宫动脉增粗、扭曲,无明显血管网形成。实质期显示子宫体积明显增大、染色不均,部分血管密集呈局灶性浓染,边界不清、欠规则。也可见不规则状充盈缺损区。3例合并肌瘤可见明确的肌瘤供血,血管受压及包绕表现。1例合并右输卵管妊娠的见子宫动脉卵巢支明显增粗,右侧附件区不规则状的异常丰富供血。碘油＋平阳霉素乳液栓塞后,可见碘油滞留于子宫螺旋动脉远端的小血管内,子宫逐步染色,但染色不均;并能维持一段时间。栓塞后上述子宫腺肌病影像表现消失。
2.3 副反应和并发症 所有病例在术后当天均出现不同程度的阵发性下腹疼痛和低热 (37.5~ 38.0 ℃ ),术后常规抗炎、镇痛,对症治疗,多于 3~7 天缓解。其中4例患者在手术栓塞过程中即出现下腹疼痛并逐渐加剧,肌注度冷丁50mg 和非那根25mg后缓解。2例出现一侧臀部疼痛和下肢酸痛三周后自行缓解。3例术后第二天出现阴道少量流血 ( 较月经量少 ), 持续 2~4 天干净。
3. 讨论
3.1 子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病的价值痛经、月经量增多和继发性贫血使子宫腺肌病患者生活质量大大降低。传统的治疗方法患者难以接受 , 药物治疗疗效不理想 ; 手术切除子宫致使患者不但丧失生育能力、导致内分泌功能失调 , 使患者在生理和心理上都受到了创伤 , 影响了患者今后的工作和生活。寻找一种有效、安全、费用低和患者易于接受的治疗方法 , 是我们的理想。国外 Siskin GP 等报导用 PVA 栓塞子宫动脉治疗腺肌病 [3] ; 国内陈春林等报导用明胶海绵栓塞治疗腺肌病 [4] 都取得了较好的疗效。我们采用了超液化碘油＋平阳霉素乳液行子宫动脉末梢栓塞 , 同时辅以明胶海绵条子宫动脉主干栓塞治疗腺肌病取得满意疗效。国内外尚未见报导。另外 , 我们使用 Cordis 4F Cobra 导管就能完成双侧子宫动脉的超选择插管 ( 全部病例均一次性成功 ) 。不再像过去子宫动脉超选择插管需用 SP 等 3F 微导管才能完成 ; 治疗费用大大降低 , 为子宫腺肌病的治疗提供了一种疗效满意、副作用小和并发症少、费用较低的理想方法。
3.2 超液化碘油＋平阳霉素＋明胶海绵条栓塞治疗子宫腺肌病的机理和优点
超液化碘油不仅是造影剂和末梢栓塞剂;同时还是多种药物的载体。已在恶性肿瘤(特别是肝癌)的介入治疗中得到广泛应用,并取得满意疗效,得到了医学界的公认。平阳霉素(PYM)作为一种抗癌药物,有硬化血管和缓慢破坏血管内皮的作用,在近几年的肝海绵状血管瘤栓塞治疗、四肢及躯干毛细血管瘤穿刺注射治疗中,其去血管化作用显著,副作用小得到进一步证实。将两者配比充分乳化后行子宫动脉末梢栓塞;再用明胶海绵条栓塞子宫动脉主干。使碘油＋ PYM 乳液滞留于子宫动脉微小血管内较长时间,这样,血管栓塞和PYM去血管化就能同时产生作用。使异位的子宫内膜腺体和内膜基底层失去血供而缺血坏死。由于栓塞后子宫肌层缺血、缺氧,使侵入肌层的异位内膜坏死。增生的肌细胞和结缔组织也相应发生坏死、溶解、吸收,使肌层病灶缩小甚至消失。从而痛经症状缓解或消失[5]。栓塞后子宫体积和宫内膜面积的逐步缩小,有效地减少了月经量。超液化碘油＋平阳霉素＋明胶海绵条栓塞治疗子宫腺肌病是一个新方法,与用PVA栓塞比较：疗效肯定、栓塞作用温和,副作用小、并发症少;便于把握栓塞程度。费用低,解决了介入治疗费用昂贵的缺点。而PVA除价格贵外,作为一种永久性栓塞剂,栓塞后综合征较重,有栓塞后子宫坏死的报导。与用新鲜明胶海绵颗粒栓塞比较：超液化碘油末梢栓塞完全,加上PYM的去血管化作用,使其疗效更为确切和持久。但费用稍高。而新鲜明胶海绵费用低廉，但均匀细小颗粒制备困难,且遇水就胀大,很难做到末梢血管完全栓塞,侧支血管建立的机率高。
近两年,国内外学者采用不同的栓塞剂行子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病,均取得了良好的效果[3][4]。结合本研究可以看出：该治疗方法近期疗效满意,但由于尚未经过大量病例治疗研究和长期随访,远期疗效有待进一步观察。对子宫腺肌病栓塞治疗后的病理改变也不十分清楚。尽管如此,还是为子宫腺肌病的治疗提供了一种疗效满意、副作用小和并发症少、费用较低的理想方法。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 陈春林 , 刘萍 , 吕军 , 等 . 子宫腺肌病血管性介入治疗新进展 . 广东医学,2002.01.10;23(1);16 － 18
[2] 安刚 , 薛富善 , 主编 . 现代麻醉学技术 . 北京：科学技术文献出版社 ,1999.1223
[3] Siskin GP, Tubin BF, et al.Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis：clinical response and evaluation with MR imaging[J]. AJR Am J Roentgenol,2001,177 (2) ∶ 298
[4] 刘萍 , 陈春林 , 吕军,等 . 经导管动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的临床观察 . 中国实用妇科与产科杂志,2000,12 ； (16) 737
[5] Kobayashi TK, Ueda M, Nishino T, et al .Cellular change following uterine artery embolization for treatment of adenomyosis[J]. Cytopatholgy, 2001,12 (4) ∶ 270 |
