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黄佐良 何望春 周继华 刘中平 邓晖<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
材料与方法
本组分析的89例SPN，均经手术或肺穿刺活检病理证实，其中包括肺癌69例（腺癌30例，鳞癌24例，未分化癌9例，肺泡细胞癌6例）。其他孤立肺结节20例（结核瘤9例，炎性假瘤4例，转移瘤3例，肺囊肿及错构瘤各2例）。
使用日本岛津3000 TF CT机和Elscint 2400 CT机扫描。在平静呼吸下憋气，先自肺尖到膈顶以10mm层厚和层距常规CT平描。显示出SPN后，以2 ml/s速度注入体积分数为60%泛影葡胺100ml后，即瞄准SPN行CT扫描，矩阵512×512，层厚2 mm，层距4 mm，120 kV，250mA，共扫4～6层，对一系列薄层CT图像进行高空间频率骨算法重建和20 cm视野(FOV)靶重建，用肺窗（WW）1200～1 600 HU，窗位（ML）-400～-600hU。观察肿瘤边缘征象及周围肺野的血管集中征，并测量增强前后血管集中征的CT值。以进一步确定为血管集中征，还是其他因素所致的条索影。用纵隔窗，WW250～350HU，WL 35～50HU，观察肿瘤内部征象，分别测量平扫和增强后SPN的CT值。CT征象由2位副主任医师以上的高年资放射科医师阅片评定。
结 果
1.血管集中征与周围型肺癌和其他SPN的关系：周围型肺癌69例，血管集中征46例（67.0%）；其他孤立肺结节20例，血管集中征2例（10.0%），炎性假瘤1例（25.0%），结核瘤1例(11.0%)。结果显示：周围型肺癌与其他SPN的血管集中征出现率有显著性差异（χ2=7.37,p＜0.05）。
2.血管集中征与肺癌的组织学类型：腺癌30例，血管集中征26例（87.0%）；鳞癌24例，血管集中征12例（50.0%）；未分化癌9例，血管集中征6例（67.0%）；肺泡细胞癌6例，血管集中征4例(66.7%)。行两两比较，腺癌与鳞癌的血管集中征出现率有显著性差异（χ2=6.25,p＜0.05）。其他类型肺癌的血管集中征出现率无显著性差异（P＞0.05）。
3.常规CT平扫与团注增强薄层CT对血管集中征的显示：本组SPN89例，常规CT平扫仅显示血管集中征15例（17%），团注增强薄层CT扫描显示血管集中征48例（54%），团注增强薄层CT与常规CT平扫对血管集中征的显示率有显著性差异（χ2=11.9,p＜0.005）。
4.血管集中征的CT表现可分以下几种类型：（1）一支或几支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤（图1）。（2）肺内血管受病灶牵拉向SPN方向移位，多为数支血管（图2）。（3）肺内一或数支血管到达肿瘤边缘截止（图3）。
图1 左上肺腺癌，数支血管进入肿瘤内 图2 左上肺肺泡癌，数支血管达肿瘤边缘 图3 左下肺鳞癌，数支血管到达肿瘤边缘截止讨论血管集中征的形成与CT表现：众所周知，肺癌的大多数血供来自支气管动脉，少部分来自肺动脉及其他侧支血管［4］。我们对220例肺癌进行支气管动脉造影和灌注化疗时也发现绝大多数肺癌的支气管动脉增粗并向肿瘤供血，其次是肋间动脉供血。笔者从CT表现血管集中征的肺癌手术切除的大体肺和肿瘤标本观察发现，有较粗大的动脉和静脉血管出入肿瘤内或向肿瘤边缘集中，且有部分纤维组织包绕。Kuriyama等［2］在对周围型小肺癌CT与病理对照研究发现该征为血管形成。故认为血管集中征的形成主要是支气管动脉和其他动脉。必需在团注增强后CT值明显增高，才可进一步证实平扫中CT表现的血管集中征。
血管集中征在周围型肺癌中的诊断与鉴别诊断价值：文献报道，周围型小肺癌的血管集中征发生率约为37%～83%［1-3］。本组89例SPN，周围型肺癌的血管集中征发生率为67%，其他SPN显示出血管集中征仅10%。血管集中征发生率前者是后者的2倍以上。根据周围型肺癌与其他SPN不同的病理基础和血管集中征的形成，不难理解肺癌的血管集中征发生率比其他SPN的高。Folkman［5］研究发现恶性肿瘤细胞产生肿瘤血管形成因子(tumorangiognesisfactor)，诱发肿瘤新生血管，生长活跃的恶性肿瘤有丰富的血管，向肿瘤供血的血管代偿性增粗。肿瘤内血管迂曲扩张、粗大。文献报道，肺癌的支气管动脉数量和大小要增加约20%～30%，以加大血流量［3］。其他SPN的血供不像肺癌血供那么丰富。所以肺癌的血管集中征的发现率比其他SPN的高。有文献报道，球形肺炎周围可有一些扩张增粗的血管纹理，但无僵直和受牵拉表现［6］。本组4例炎性假瘤，1例可见血管集中征。在肺窗观察时与周围型肺癌有些相似，但用纵隔窗观察时病变较周围型肺癌缩小更明显，特别是球形肺炎的病理基础主要是炎性渗出物等改变。一部分病灶呈方形或刀切样边缘。虽中央密度较高，但周边密度较低，呈晕圈状改变。肺癌是一种软组织肿块，故在软组织密度的孤立肺结节周围发现血管集中征，应考虑周围型肺癌的可能。同样在炎性病灶或球形灶内出现支气管充气征，应考虑球形肺炎或炎性假瘤可能，同样道理在软组织密度的孤立肺结节内出现支气管充气征，应该考虑为周围型癌可能性大。
血管集中征与肺癌组织学类型：本组病例显示，血管集中征的出现率以腺癌相对较高，可能与血供较丰富有关，其次是未分化癌和肺泡细胞癌，鳞癌相对较低。薄层CT对血管集中征的显示：本组资料显示，薄层CT显示血管集中征为普通CT的2倍以上。因薄层CT的层厚为2mm，普通CT 10 mm层厚，前者较后者明显薄，有的血管集中征仅存在于2～3mm层面上，故普通CT易漏扫。薄层CT扫描的层数多，故显示率高，且本法分辨率比普通CT分辨率高，诊断比较可靠，常规CT上可误诊。
总之，周围型肺癌的诊断与鉴别诊断，不能仅凭一种CT征象做出确诊，要综合多种CT征象结合临床资料综合分析，客观地、定量地评价其内部征象、边缘征象和周围肺部情况。血管集中征在周围型肺癌诊断中的作用也如此，本征象对周围型肺癌诊断与鉴别诊断也是有参考价值的CT征象。
参考文献
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[2] Kuriyama k, Tatesishi R, Doi O, et al. CT-patholgic correlation in small peripheral lung cancers. AJR, 1987, 147:1139-1143.
[3] 韩玉成，郎志谨，张连君，等.高分辨率CT对周围型小肺癌的诊断价值.中华放射学杂志，1994,28:737-740.
[4] 腾皋军，蔡锡类，高广如，等.支气管肺癌的双重供血（肺癌标本的微血管造影及临床X线研究）.中华放射学杂志，1991,25:80-83.
[5] Folkman j. Tumor angiogrenesis, In: Becker FF,ed. Cancer: a comprehensive treatise. New york: Plenum Press, 1975,355-388.
[6] 蔡祖龙，郝敬明，郭天舜，等.球形肺炎的CT诊断.中华放射学杂志， 1996,30:528-531.
[7] 潘纪戌，杨明，陈起航.肺结节的增强扫描. 中华放射学杂志，1996,30：549-552. |
