稳定性冠心病患者选择介入治疗直觉胜过循证医学证据
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| 时间：2009-01-12 19:29:06 来源： 作者： |
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加利福尼亚大学（UCSF）的Lin医生和他的同事在《内科档案》八月的杂志中指出“证据和实践之间的明显差距主要是由于感情和心理因素驱动的。”
心脏在线资深研究作者Rita F Redberg医生（UCSF）强调指出，对于支持稳定型冠心病患者实施介入治疗的医生，尽管承认现在缺少支持稳定型冠心病进行介入治疗的证据，但是在这一问题的汇总会议上，我们指出PCI是一种伴有并发症的有创性治疗。但是与会者会指出与介入治疗的并发症相比，如果患者发生心脏病发作或者猝死会是一件让人感觉更为糟糕的事情，虽然现在没有资料显示PCI治疗确实可以预防心脏病发作和心源性死亡。
情感决策（个人决策）
Lin医生和同事把20名介入和非介入心脏病学专家分成三个焦点小组，每位专家要求对3个假想的病例进行讨论并说出他们的治疗方案。1个病例是45岁无症状男性，有心肌梗死病史和较高的冠脉钙化积分，第二个是55岁吸烟女性，在夜间以与劳累无关的剧烈胸痛为首发表现的病例，第三个是60岁男性，易于疲劳，无胸痛和气短。
尽管没有循证医学证据表明在3个假想的病例中可以使用侵入性检查方法的合理性，但是在支持介入治疗组的专家一致的观点是三例患者均需行介入治疗，其中部分专家的以“尽早开通动脉和给患者最好的治疗”作为支持介入治疗的依据；其他专家根据过去没有行PCI治疗的患者随后发生了心肌梗死或者死亡的事件的经历，影响了他们以后的决定。缓解患者的焦虑，尤其是患者得知自己冠状动脉钙化积分（作为冠脉狭窄的反映）后要求PC治疗的是另外一个驱动因素。
一旦冠状动脉造影显示为有意义的病变，临床实践的共识是大多数情况下同期完成PCI。对于做PCI需要做包括法律问题和科技进步问题的额外的解释，如电子束CT(EBCT)和冠状动脉CT造影的结果有助于或者能帮助医生决定冠状动脉造影和PCI。研究者指出他们的研究早于2007年3月份COURAGE结果的公布，Redberg医生指出，COURAGE试验结果使医生进一步清醒的认识到在稳定型冠心病患者进行PCI治疗并没有受益，但是众所周知的是即使在COURAGE试验结果公布以前没有研究表明PCI治疗的获益优于药物治疗。COURAGE试验结果的确可能改变人们对稳定性冠心病患者的思考方式——是药物治疗还是介入治疗。
但是Redberg医生又说，医生常常意识不到当不是他们决策制定时更容易认为别人的决定不合理。“我认为我们必须理解或认识到不仅仅是证据改变我们的临床实践，即使我们很清楚地知道医生告知的治疗手段并没有证据支持，但大多数人认为他们是根据最好的证据来进行临床实践。我不认为介入医生改变了他们的观念，他们还是会认为介入治疗要好于不采取两种方法的任何一种。”
选择性循证医学证据
共同通讯作者Mauro Moscucci医生（密歇根大学）指出：PCI并不是没有风险：不恰当的手术不仅不会使患者从中受益，反而可能使患者置于致死性和非致死性并发症危险当中。
COURAGE 试验的主要研究者美国布法罗总医院Boden医生对Lin医生的文章在“心脏在线”进行了点评。他说：“他们的结果为PCI获益和临床知识之间的无相关性提供了证据，PCI对STEMI患者带来的益处使人们产生这样的想法，在择期的稳定冠心病患者也同样会受益，在急性患者中增加受益，同样也会使慢性患者受益增加，这已经成为过去的至理名言。”他担心像Lin 医生这样的研究不会引起大多数心脏病专家的重视，实际上，心脏病专家应该应用这种定性研究方法重新思考他们的决定。他说“信念体系高于证据，在美国，我们不断地看到一个个并不按照循证医学进行临床实践的实例，这一点是指循证医学筛选或是感觉良好的循证医学并且我们全力鼓吹他们的优点。相反，当像OAT、ICTUS或者COURAGE研究的结果公布，所有的人都在批评他们并且不愿意把这些临床试验的结果融入到日常的临床实践当中。”
Boden医生继续说：“在美国拥有循证医学，它包括巩固我们现有信仰体系的研究和对与我们现存理论体系冲突的研究的轻蔑，傲视和苛刻的批评。”（北京阜外心血管病医院 高立建 编译）
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