介入通路血管穿刺并发症以及处理
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| 时间：2009-01-13 19:49:45 来源： 作者： |
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一、 穿刺动脉血管共有并发症
1 .穿刺部位出血、血肿及假性动脉瘤
鞘管周围出血或血肿是由于动脉损伤所致。往往术中或术后12小时内出现，诊断一目了然。 术中可换大一号鞘管，一般压迫止血或拔除鞘管应长时间压迫止血。若经股动脉途径出血或血肿过大、失血过多时，特别是伴血压不能维持（<90/60mmHg）、贫血、血红蛋白或红细胞压积降低时，应给予配血和输血。如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤，收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴收缩期血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。假性动脉瘤多在拔出鞘管后数小时至数天内形成。由于此瘤壁无动脉壁组织（如中膜或外膜，故被称为假性动脉瘤），在强化抗凝情况下，往往不断增大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理。尤其常见股动脉假性动脉瘤，应该停用抗凝血酶制剂，先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部60分钟，然后加压包扎24~48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时，应避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞（观察患肢颜色不要太暗），也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血（以足背动脉搏动明确并稍弱为宜）或局部皮肤坏死。经压迫处理无效时，假性动脉瘤超声下使用凝血酶是非常有效的方法。可以试用稀释的凝血酶在超声的引导下自瘤体的顶部缓慢注射一般15~30分钟可见瘤体口的愈合，但应避免注入股动脉内造成股动脉血栓的形成。因为股动脉穿刺血肿部位临近肛门，若周围水肿明显，外科手术极易引起感染，故目前请外科行假性动脉瘤切除和动脉修补术机会极少。桡动脉假性动脉瘤一般在停用凝血酶抑制剂下，局部压迫均能愈合，但有皮肤坏死时应该使用外科缝合方法止血。股动脉假性动脉瘤的形成不仅与穿刺部位低于股骨头平台有关（拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血）；而且也与拔鞘管止血不当形成了血肿有关（拔出鞘管后若纤溶活性大于凝血可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤）。预防股动脉假性动脉瘤的关键是准确的股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压包扎。桡动脉途径出血、血肿、假性动脉瘤发生原理类似于股动脉，但桡动脉假性动脉瘤发生率较低。强调动脉压迫止血的原则是局部不出血并且压迫动脉远端有动脉搏动。
2.动静脉瘘
穿刺动脉与邻近静脉通过穿刺针或鞘管造成管壁缺损交通，动脉血液进入低压静脉腔中，形成动-静脉瘘。动-静脉瘘和假性动脉瘤一样，多在拔出鞘管后数小时至数天内出现，诊断依据是在穿刺区域听到连续性血管杂音。动静脉瘘直径小于2mm ，停用抗凝血酶制剂同时及时压迫止血往往有效。合并假性动脉瘤的动静脉瘘有破裂的危险，尤其大于8F鞘管形成的动静脉瘘，以及动静脉血分流量大,长期不愈合导致静脉曲张，常需要外科修补。经手术发现，动-静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关，也有股静脉走行异位于股动脉上方，鞘管自静脉穿入动脉，其预防在于准确的穿刺技术。
3 .动脉夹层、动脉血栓、闭塞和穿刺动脉远端栓塞
动脉夹层一般在动脉粥样硬化以及血管弯曲基础上，在送入钢丝、鞘管或导管时有阻力，当强行送入时，严重者可以合并血管周围大出血。动脉夹层危害与累及的部位处理的正确性相关。处理动脉夹层时应行相应的动脉造影明确部位推测危害并酌情积极介入或外科手术方法，未累及重要脏器、头颈部大血管、主动脉瓣以及冠状动脉开口者可以重用β阻滞剂和控制血压严密观察。穿刺部位过度压迫止血所致血栓形成和闭塞，文献报道桡动脉率约5％~12%，而股动脉发生率低约0.05%~0.1％。桡动脉术后有一定的非闭塞性损伤和桡动脉闭塞发生率，与操作、穿刺部位和使用大于6F鞘管有一定的关系，女性更易发生。桡动脉闭塞还与穿刺点位于桡动脉远端以及大鞘管的使用有关。穿刺血管部位动脉粥样硬化病变粥样硬化物质脱落导致远端动脉栓塞。常发生在股动脉途径股动脉细小（外周血管病变，糖尿病和女性患者），又插入大的鞘管和导管留置时间较长（如插入IABP）时，容易产生血栓或栓塞的并发症。
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