努力把我国肾血管腔内介入技术推向新的高度
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| 时间：2008-12-25 17:04:54 来源： 作者： |
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经皮血管成形术(PTA)和经皮动脉栓塞术(TAE)是介入放射学的主要组成部分。1969年Lalli就将肾动脉栓塞用于肾癌的治疗，1974年Gruntzig首先采用球囊技术扩张肾动脉狭窄即肾动脉成形术(PTRA)取得成功。因此，肾血管腔内治疗是介入放射学技术最早成功的先例，对介入放射学的发展起到了积极推动作用。经过20余年的发展，PTA和TAE技术已广泛应用，肾动脉PTA和TAE技术无论在理论基础还是临床实践方面也都有了很大变化。为更深入研究和提高肾血管腔内介入技术与水平，为更广泛地推广该项技术在临床的应用，全体同仁仍需继续努力。
一、广泛宣传，推广普及
众所周知，高血压是引起心血管疾病的最主要原因，后者则是引起人类死亡的头号敌人。据统计，我国高血压发病率为10%左右，而且还在不断上升。当然，这其中主要是原发性高血压居多。肾血管性高血压发病率的精确统计数字较难得到，国外文献报道日本为3.2%～10%，欧美1988年报道为0.2%～10%。北京阜外医院对其1964～1968年住院的1 372例高血压分析，肾血管性高血压为170例，占12.4%；而对首钢1 076例高血压人群病因统计，肾血管性高血压占0.4%。可以看出其并非少见，尤其住院患者所占比例更高。我国有上万例高血压患者为肾血管性。虽然我国介入工作者早在70年代末、80年代初就成功地开展了肾血管球囊成形术，疗效也获得了内外科等临床医师的承认。然而，据广州第四届全国介入放射学会议上贺能树教授统计，1983～1996年全国报道的PTRA仅有269例，即使再加上2倍未能报道的病例也远远不及发病人群的1‰。这其中原因固然是多方面的，但也不能排除我们的宣传、推广工作未能做好。
肾血管性高血压是唯一能够采用现代医学手段治愈的高血压疾病。尤其是介入放射学、血管成形术的迅速发展，使患者既免除了外科手术的痛苦，又获得了相同的疗效。如何能使患者得到及时和正确的治疗，是我们每位医师的责任，更是摆在介入医师面前的首要任务。由于历史的原因，患者第一次就诊面对的并不是我们介入医师。这就需要我们在宣传和推广介入医学方面做出努力。不仅是面对全社会，还要面对医院、内外科医师，以及所有能够接触到高血压患者的医务工作者。
肾癌发病占泌尿生殖系统肿瘤的第三位，手术根治是肾癌的主要治疗手段。但因肾癌起病隐蔽，诊断时已有25%患者失去手术机会。肾动脉栓塞治疗能够减轻患者痛苦、缓解症状并有望延长患者寿命，所以也应加大力度推广中晚期肾癌的介入治疗。在国外，某些医院对富血供肾癌术前栓塞已经成为常规，但国内并未被广大泌尿外科医师所接受，开展介入治疗的病例有限，对术前是否实行TAE争议较多。本期登载了3篇有关肾癌肾动脉栓塞的文章，作者阐述了自己的观点和经验，希望大家借鉴。
二、深入研究，提高技术
1.PTRA：肾动脉狭窄的病因国内外不尽相同。国外报道主要为动脉粥样硬化，占75%；国内报道则以大动脉炎为主。贺能树教授统计的269例中，大动脉炎占73.2%，纤维肌发育不良占14.1%，而动脉粥样硬化仅占12.7%。由此看出大动脉炎是我国肾动脉狭窄性高血压的首要病因，有别于西方。建立实验动物模型是研究肾动脉狭窄PTRA机制、PTRA后血管内皮修复和远期变化，以及如何防治再狭窄的基础。目前国内外建立肾动脉狭窄动物模型的方法主要有两种，即通过高胆固醇饲养的动脉粥样硬化型和动脉结扎或甲醛局部注射所致损伤性狭窄，后者类似肌纤维发育不良。而大动脉炎或类似大动脉炎的动物实验模型研究至今尚未见报道，所以对大动脉炎性肾动脉狭窄PTRA后组织学研究、修复过程和再狭窄的防治研究几乎是空白。这也正是我们今后研究的主要方向。
关于PTA后再狭窄的机制和再狭窄的防治研究国内外虽然报道很多，但至今仍没有完全阐明发生机制，也没有找到有效的措施以预防再狭窄的发生。PTRA后急性血管闭塞发生率约为10%，目前研究认为其主要发生机理是PTA所致血管壁损伤引起的血小板在局部聚集、粘附，并释放多种血管收缩与凝血因子，从而导致血栓形成。PTRA后慢性血管再狭窄的发生率各家报道差异较大，多在30%～40%左右。其发生机理早期为血小板局部数量和功能增强引起血栓形成，以后平滑肌细胞迁移、内皮细胞过度增殖则成为主要原因。另外，还有血管的弹性回缩、血管重塑等原因参于血管再狭窄的形成。根据以上再狭窄机理，目前主要从以下几个方面研究防治PTA后的再狭窄：(1)PTA术中操作要轻柔，尽可能减轻血管损伤；(2)手术前后应用抗凝和血小板抑制药物；(3)手术后应用平滑肌细胞和内皮细胞生长因子抑制剂。由于生长因子对动脉平滑肌细胞迁移、增生及内皮细胞过度增殖起着重要作用，所以，有关生长因子抑制剂的研究一直成为热点。其中包括多种药物和生物制剂，尤其近年来的基因研究，在动物实验上都获得一定进展，但距临床应用尚有差距，效果存在争议。所以，仍是我们研究的重点。
制定规范的PTA手术程序，熟练掌握操作技术也是介入医师的首要任务之一。正如其他多种介入手术操作一样，肾动脉PTA也缺乏统一的手术程序。为了更广泛地推广该项技术，提高各级介入医师操作水平，我们急需有规范的程序或标准。在此就以下PTRA的主要技术问题谈谈我们的经验：(1)手术用药问题：PTRA前一天开始常规口服抗凝药，如阿斯匹林0.3克/日，至术后3～6个月；术前2小时口服心痛定20 mg；肾功能受损害者［血肌酐在1.75 mg/dl(154.7 μmol/L)以上］，静脉输注生理盐水500毫升/小时，25%甘露醇50毫升/小时，持续8小时以上，可有效地保护肾功能。为防止肾动脉痉挛和血栓形成，PTRA前即刻再由导管向肾动脉推注硝酸甘油100～200 μg、肝素5 000IU。术后静脉维持肝素化48～72小时。(2)PTA球囊的选择：一般认为直径应大于狭窄两端正常动脉1 mm，会获得更佳效果。球囊长度越接近狭窄段的长度越好，不宜过长，否则易损伤正常内膜。原则上球囊扩张时间越短、次数越少越好。一般每次持续20～30秒，最多不超过3～5次。若仍不满意则加用内支架(stent)治疗。(3)PTRA成功的标志：形态上残余狭窄不超过40%～50%，狭窄两端收缩压差应小于20 mmHg(1kPa=7.5 mmHg)。(4)支架的应用：适应证包括球囊扩张不成功或术中发生急性血管闭塞、PTRA后发生再狭窄，以及近主动脉开口端的狭窄等。内支架的长度要尽可能与狭窄段相符，不宜过长。主动脉开口处内支架进入主动脉侧不能超过1～2 mm。
2.肾动脉栓塞术：对肾癌进行栓塞的原理简单明了，通过肾动脉栓塞使富血供肿瘤缺血坏死。肾脏血供为一末端循环，因此不会导致邻近器官缺血坏死。近年来，肾癌栓塞基础研究较少，多着重栓塞剂及临床应用研究。肾癌动脉栓塞剂的选择受多种因素的影响。目前常用的有两类，即颗粒栓塞物和液体栓塞剂。前者主要有明胶海绵和聚乙烯醇颗粒或微球，后者主要有无水酒精和鱼肝油酸钠。明胶海绵至今仍是应用最广泛的栓塞物。直径1～2 mm的颗粒可到达肾动脉细小分支，引起栓塞和血栓形成，但2～3周后可再通。因此，目前多用于术前栓塞。无水酒精本身无菌，手推易控制，可达到肾小球动脉，引起血管内皮损伤，血栓形成，产生永久性栓塞，是国内外最常用的肾癌栓塞剂。鱼肝油酸钠引起血细胞坏死、血栓形成，也可产生永久性栓塞，且疼痛反应较轻，目前国内应用较多。近年，也有较多药物微球的研究报道，如丝裂霉素明胶微球或微囊的栓塞研究等。其原理是将局部动脉化疗与栓塞相结合。由于肾癌对化疗药物不敏感和药物剂量较难控制等问题，目前药物微球的临床应用少有报道。
阻断肿瘤供血并使其坏死是肾动脉栓塞的目的。不论采用哪种栓塞剂，病理学都证明了肿瘤组织有不同程度的坏死，但血管的再通和侧支循环的建立却成为治疗的障碍。研究发现即使采用末梢栓塞剂乙醇等，也不能达到彻底阻断肿瘤供血和侧支循环的建立。因此，研究和发掘更为彻底的阻断肿瘤供血的栓塞物乃是我们的主要任务之一。
肾动脉栓塞的其他适应证有外伤等多种原因造成的肾出血、肾动静脉瘘和动静脉畸形等。明胶海绵和钢丝圈是用来止血的常用栓塞物。当肾损伤严重时可将肾动脉彻底栓塞；若只累及部分肾脏，如肾活检损伤，要做肾动脉分支超选择栓塞，尽可能保全肾功能。肾动静脉瘘和肾动静脉畸形最常用的栓塞物是钢丝圈，必须做到超选择插管至畸形供养血管或动静脉瘘通道。选择大小合适的钢丝圈是栓塞成功和避免异位栓塞的关键，有时需要多个钢丝圈才能达到满意的栓塞效果。目前市场销售的可控释放微圈(microcoil)使超选择远端小动脉栓塞变得容易。
三、做好随访，总结经验
我国自70年代末、80年代初就开展了肾动脉成形和肾动脉栓塞术，近20年来各地介入工作者也都做了大量工作。但是，我们的病例报告和临床研究与国外比较却有明显差距。一方面确实我们做的病例不如国外多；另一方面是我们的病例资料不全，未能做到随访追踪，结果难以统计、报道。临床研究可分为前瞻性(prospective)和回顾性(retrospective)。前者的科研命题、研究计划、具体步骤、材料方法等往往在预先周密的科研设计指导下进行，所以能够反映一项技术的潜在能力和水平；而后者往往是在对过去工作的回顾和总结的基础上完成的，所以它反映了一项技术的临床实际应用状况，对评价该项技术的优劣和有无推广价值具有重要意义，两者是相互关联的。为了对一项工作或技术进行长期随访评价，在开展该项工作的最初就要做好计划，尽可能取得完备的资料。只要提高我们的科研意识，培养广大介入医师的科研能力，相信不但我国的临床介入操作能力，而且我国的介入研究水平也一定能够进入世界先进行列。
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