低分子肝素在冠脉介入治疗中的应用
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| 时间：2009-01-14 20:07:45 来源： 作者： |
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一、低分子肝素用于PCI治疗的循证医学证据
SYNERGY(Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors)研究，将非ST段抬高心肌梗死患者随机分为静脉注射普通肝素（60 U/kg，12 U/kg/hr，aPTT 50~70秒）治疗或皮下注射依诺肝素（1 mg/kg，皮下注射，12小时1次）治疗。对接受了PCI患者的意向治疗分析显示，普通肝素组和依诺肝素组的30天死亡或心梗发生率（85.8%和86.9%）相似，两组疗效指标无明显差异。安全性指标方面，TIMI严重出血率以依诺肝素组略高，但GUSTO严重出血率两者相似。根据PCI前后使用肝素的情况进行分析显示，如果PCI前没有用过肝素，则PCI后使用依诺肝素的死亡/心梗疗效优于普通肝素，如果PCI前后交叉使用肝素，则PCI术后死亡/心梗发生率都相同，普通肝素与依诺肝素交叉作用。从一种抗凝治疗“转换”到另一种抗凝治疗的患者，出血并发症风险增加。
在STEEPLE（Safety and Efficacy of Intravenous Exoxaparin in Elective percutaneous coronary Intervention； An International Randomized Evaluation ）研究中，共入选3,528例行常规经股动脉途径PCI治疗的患者，根据是否计划使用糖蛋白IIb/IIIa （GP IIb/IIIa） 抑制剂进行分层，并按1:1:1比例分为3组：静脉注射依诺肝素组（0.5 mg/kg）；静脉注射依诺肝素组（0.75 mg/kg）；静脉注射普通肝素70~100 IU（未使用GP IIb/IIIa 抑制剂，ACT 300~350秒）或50~70 IU（使用GP IIb/IIIa 抑制剂，ACT 200~300秒）。
结果显示，主要终点48小时内非冠脉搭桥手术严重出血及轻微出血的发生率，在没有使用GP IIb/IIIa 抑制剂的患者中，存在依诺肝素（0.5 mg/kg）组< 依诺肝素（0.75 mg/kg）组 < 普通肝素组的倾向。严重出血方面，依诺肝素组（1.2%）较普通肝素组（2.8%）显著降低57%（P=0.005），而在使用GP IIb/IIIa 抑制剂的患者中，由于出血率增加而使两组之间的差异变得不明显。
目标抗Xa活性以及目标活化凝血酶时间（ACT）的结果显示，使用依诺肝素组有90%的患者达标，而使用肝素组从开始到结束始终达标者仅为19.7%。
STEEPLE研究得出的结论是：1.行择期PCI术的患者中，采用静脉注射依诺肝素时出血事件显著减少，而疗效与普通肝素相似；2.依诺肝素与普通肝素相比，具有使用更为方便等临床益处，开始PCI前单次静脉注射负荷剂量即可；3.无论是否使用GP IIb/IIIa 抑制剂，依诺肝素的剂量都相似；4.不需要抗凝监测；5.采用依诺肝素0.5mg/kg剂量时，很可能可以在PCI手术后立即拔除套管；6.在导管室中，两种剂量依诺肝素的使用都可以避免反复测定ACT。
ExTRACT-TIMI 25（Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment: Thrombolysis in Myocardial Infarction- Study 25）研究，为依诺肝素辅助溶栓再灌注用于急性心肌梗死的治疗。该研究的设计是：ST段抬高心肌梗死患者发病小于6 h，且符合溶栓治疗的标准，常规接受阿司匹林和医师选择的溶栓药（TNK、tPA、rPA、SK）治疗，并采用双盲和双模拟的方式被随机分配接受下列治疗：（1）依诺肝素：年龄<75岁者为静脉注射负荷剂量30 mg，然后皮下注射1.0 mg / kg，每12小时1次（Hosp DC），年龄≥75岁者不给予负荷剂量，皮下注射0.75 mg / kg，每12小时1次（Hosp DC），对于肌酐清除率（CrCL）<30 ml/min的患者，给予1.0 mg/kg每24小时1次；（2）普通肝素：60 U / kg 负荷剂量（4000 U），滴注12 U / kg / h（1000 U / h），给药时间至少48小时，由医师判断是否继续治疗，共入选20,479例患者。
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