双介入疗法与食管静脉套扎治疗门静脉高压症上消化道大出血的对照研究
|
| 时间：2009-02-02 17:36:30 来源： 作者： |
|
1 资料与方法
1.1 入组及排除标准 1999年4月—2002年10月我院普外科开展经皮经肝门静脉穿刺应用TH胶（含显影剂的d-氰基丙烯酸正辛酯）栓塞胃底食管曲张静脉联合部分脾栓塞术和EVL。符合下列标准者为入组病例：1）临床表现及影像学符合肝硬化门脉高压的特征；2）电子胃镜证实有胃底食管静脉曲张；3）有至少1次的上消化道大出血病史，且无其他引起上消化道出血疾患的证据。排除标准：出凝血时间严重障碍、肝肾综合征、合并肝癌或自发性腹膜炎、肝性脑病III～IV期和心肺功能不全者。
1.2 一般资料 入组病例分为两组：经皮经肝穿刺应用TH胶栓塞胃底食管曲张静脉联合部分脾栓塞术组简称介入组，内镜下食管曲张静脉套扎术组简称套扎组。介入组72例，男48例，女24例，年龄22～70岁，平均年龄47.8岁。其中肝炎后肝硬化58例，酒精性肝硬化9例，自身免疫性肝硬化3例，特发性门脉高压2例。肝功能Child分级［1］：A级14例，B级43例，C级15例。17例在活动性出血时实施手术。套扎组78例，男62例，女16例。年龄28～64岁，平均年龄46.1岁。肝炎后肝硬化55例，酒精性肝硬化17例，特发性门脉高压6例。肝功能Child分级［1］：A级26例，B级36例，C级16例。43例在出血后48 h内完成手术。两组患者均有不同程度的脾大及脾功能亢进。
1.3 治疗方法
1.3.1 经皮经肝穿刺胃底食管曲张静脉栓塞 经皮经肝穿刺胃底食管曲张静脉栓塞（percutaneous transhepatic variceal embolization , PTVE）时，患者仰卧位，取右腋中线第7～9肋间为进针点，于屏气状态且在B超引导下，刺入门静脉，退出针芯，见有血液流出，注入少量造影剂证实为门静脉分支后，将导丝送达门静脉主干，退出穿刺针，沿导丝推入穿刺套管至门静脉保留外套管，经外套管导入0.035 或0.038 inch的导丝，更换造影导管至脾静脉造影观察门静脉形态，走行及侧支循环情况。换cobra或simens导管至胃冠状静脉，推注造影剂没有反流即可进行栓塞。如曲张静脉管径粗大，血流速度快，先注射无水乙醇8～20 mL，再注入高压消毒的明胶海绵，放置纤毛钢圈于胃冠状静脉起始部，在透视下将导管越过钢圈注射TH胶8～15 mL，使其充分填入胃冠状静脉主干及胃底和贲门交通支。用类似的方法栓塞可能存在的胃后及胃短静脉。重行造影，如栓塞满意，将导管退至肝实质内用明胶海绵封堵穿刺道后即可拔管。
1.3.2 部分脾脏栓塞术 部分脾脏栓塞术（partial splenic embolization,PSE）时，用Seldinger法经皮穿刺股动脉，送入5F-RH或 5F-RS导管超选脾动脉，观察脾动脉分布情况和导管头端位置，使其尽量位于脾动脉深处，注入高压消毒的明胶海绵细条和含抗生素的生理盐水，重行造影，见脾动脉血流明显减慢即可停止栓塞。栓塞范围尽量控制在脾脏体积的50%～60%。
1.3.3 EVL EVL采用Olympus XQ230,XQ240电子胃镜及美国Willson-Cook公司生产的六连发套扎器，术前行内镜检查了解食管静脉曲张情况，确定结扎部位，诊断明确者直接进镜治疗。退出胃镜后于前端安装套扎器，再次插入食管内从贲门口齿状线开始，在5 cm范围内行环状结扎，对准靶血管后启动负压吸引，旋转钮架释放皮圈，每根静脉结扎间距2～3 mm，如此连续结扎5～6个部位后退镜，每条静脉结扎不超过3处，必要时重复上述操作，可达12圈。此后每7～10 d行胃镜检查1次，将剩余食管曲张静脉套扎，直至完全消失。
1.4 随访观察 两组患者均在术后2周行胃镜检查观察曲张静脉消失情况，以后分别于术后3～6个月随访1次。两组患者均定期复查胃镜、肝功能和血常规，随访终点为3年或患者死亡。采用谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）和胆红素（TBIL） 作为术后肝功能改变的指标，血小板（PLT）作为术后脾功能亢进改善的指标。分别观察两组患者术前及术后0.5、3、6、12、24和36个月上述指标的变化。
|
|
|
|
