冠状动脉粥样硬化性斑块影像学检查方法及发展趋势
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| 时间：2009-02-23 18:05:25 来源： 作者： |
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目前冠心病影像学检查重点已从原来单一评估冠状动脉管腔狭窄的程度发展到分析动脉粥样硬化斑块的形态学和病理学特点上来。
一、冠状动脉粥样硬化斑块的病理学基础
动脉粥样硬化性斑块按其是否容易发生破裂进而引发心血管事件分为不稳定斑块和稳定斑块。“不稳定斑块”又被称为“易损斑块”，是指易发生破裂，产生血栓并快速进展为罪恶斑块的动脉粥样硬化斑块[1]，多由一个较大的脂质核心（多占总斑块面积的40％以上）和较薄的纤维帽（厚度多小于150微米[2]）构成。由于脂质坏死核心内部的炎性反应——大量巨噬细胞、T淋巴细胞的侵润坏死、新生血管的渗漏及斑块内出血后红细胞漏出所致的脂类蓄积等因素的发展变化，脂质坏死中心不断扩大，致使斑块的应力结构发生改变，最终导致斑块破裂。“稳定斑块”的纤维帽较厚，病变构成主要为纤维性结缔组织,其脂质坏死中心小或无基质,平滑肌细胞多而炎性细胞、巨噬细胞则较少,这种斑块强度大,不易破裂[3]。大部分钙化的冠状动脉斑块也属于稳定斑块之列。
二、冠状动脉粥样硬化斑块的检查方法
目前，冠状动脉粥样硬化斑块的检查方法可以分为侵入性和非侵入性两类。
1. 侵入性的检查方法：包括血管内超声和血管造影术；
（1）血管内超声（Intravascular ultrasound IVUS）
血管内超声是一种以侵入性导管为基础的高频(20MHz～40MHz) 超声技术, 利用固定于导管前端的可旋转微小超声探头来获取冠脉壁的横断面影像。冠状动脉血管内超声可以通过选择性操作，判断斑块的体积、血管壁重塑的情况及斑块的总体特性[4]；利用IVUS分析软件，能较为准确的测量血管外径面积（外弹力膜包围的面积）和血管直径、血管内径面积（内膜和血流交界线所包围的面积）和腔内直径、斑块面积和斑块负荷（斑块面积/血管外径面积）、定量反映钙化的程度，得出斑块相应的体积参数。根据冠状动脉粥样斑块回声特征, IVUS将斑块初步分为4类: (1) 软斑块: 斑块内含有较大的脂质坏死中心、较薄的纤维帽（60微米－150微米左右）、增生内膜及血管, 超声回声低; (2) 纤维斑块: 由较多的纤维结缔组织成分构成，超声回声强,但无超声阴影; (3) 钙化斑块 : 主要成分为钙化部分，超声回声强, 并有钙化性超声阴影；（4）混合斑块：其中同时含有多种成分，回声较为复杂。目前冠状动脉超声是诊断冠状动脉粥样硬化斑块的“金标准”。但IVUS作为一种有创的检查方法，临床应用上面临着费用较高，操作风险大，以及部分病人存在禁忌症等问题。
（2）血管造影术（conventional angiography）
冠状动脉血管造影术，通过选择性导管注入造影剂，对冠状动脉管腔内狭窄程度进行判断并指导治疗。此方法在判断冠状动脉管腔狭窄程度方面一直被认为是“金标准”。但是急性冠状动脉综合症多发生在易损斑块的突然破裂之后，在这之前，多缺乏明确的管腔狭窄征象[4]。因为在冠状动脉粥样硬化斑块所形成的动脉管壁“塑形”情况下，管腔内径变化可以不明显，这方面，常规的血管造影术具有一定的局限性：不能很好的观察冠状动脉粥样硬化斑块本身的情况，存在低估冠状动脉斑块潜在危险的问题，因此不适合早期疾病的检查和斑块结构的分析[5]。同时，作为一种侵入性检查方法，常规血管造影术具有一定的风险性和某些禁忌症。
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