冠心病诊断，该选择无创的冠状动脉CT成像还是有创的冠状动脉造影？
冠状动脉造影是在心脏导管室做的一项微创的检查，需要穿刺桡动脉或股动脉，通过导管到达心脏的左右冠状动脉，注射造影剂，在X线下，显示左右冠状动脉是否有狭窄，是目前诊断冠心病的金标准，如果发现冠状动脉有明显狭窄，可以随后立刻植入支架，起到诊断和治疗的作用。
冠脉CT动脉成像（冠脉CTA）是在外周静脉注射造影剂，然后做胸部CT，通过软件合成冠脉图像，显示冠状动脉是否有狭窄，与冠状动脉造影的符合率为85-90%，因其无创性，在临床上广泛应用，被称为“不必切开的造影”。
但是冠脉CTA有几个缺陷：
一、放射线辐射。虽然技术的改进比如心电门控自动毫安调节技术降低了冠状动脉CT扫描的射线剂量，但是射线剂量仍不可小觑。以16层螺旋CT为例，男性接受的有效射线剂量为6.7-10.9mSv，女性为8.1-13.0mSv，比冠状动脉造影的射线剂量大，一般规定两年内只能做一次。有些福利好的单位每年给领导干部做一次，或许弊大于利，因为有文献指出，多次反复CT检查会增加恶性肿瘤的风险。
二、在冠状动脉严重钙化的情况下，评估冠脉的狭窄受限，会低估真实狭窄的程度。所以医生在看CT片子时，首先要看下冠脉钙化是否严重，如果钙化严重，结合患者的心绞痛症状和发作时的心电图，需要重新复查冠脉造影，而不是一味相信冠脉CTA的结果。
三、支架术后的复查，冠脉CTA同样会漏诊支架内的狭窄。
四、检查时患者心率太快、心律不齐，房性早搏、室性早搏和房颤时，冠状动脉CT图像质量下降，结果不准确。目前新一代的机器对心率的要求比较低，但是老一代的机器在很多医院还在使用。
美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）对于冠状动脉CT成像有如下建议：
1、不用于无冠状动脉疾病症状和体征的患者，不作为常规体检项目。
2、初始危险分层为中等冠心病危险的有症状患者，包括负荷试验不明确者，无创冠状动脉成像的潜在益处最大。
3、不建议冠状动脉CT成像应用于以下患者，避免不必要的放射线辐射：
估测冠状动脉狭窄可能性低的患者；
估测冠状动脉狭窄可能性高，需要冠状动脉造影植入支架的患者，尤其是胸痛症状典型，胸痛时间长，夜间胸痛、静息胸痛，胸痛时伴有出冷汗等高危的患者。这类患者直接做冠脉造影，需要时植入支架是最佳的选择。
4、明显的冠状动脉钙化影响冠状动脉CT成像的准确度。
病例1：
一位70岁老太太，因为“反复活动后胸闷胸痛伴有气喘半年，加重半月”入院，患者为典型的活动后症状出现，休息后可缓解，近半个月出现轻微活动后感胸闷胸痛气喘，常规心电图提示心电图轻度ST-T 改变，结合患者的糖尿病病史，考虑冠心病的可能性很大，建议直接做冠状动脉造影，患方考虑到冠脉造影的有创伤性，拒绝冠状动脉造影，强烈要求查冠状动脉CT成像（冠脉CTA）检查。
冠脉CTA检查发现：
（1）右冠状动脉：近段及中段见钙化及非钙化斑块，管腔最狭窄率约为40%；远段见非钙化斑块，管腔最狭窄率约为30%。
（2）左主干：左前降支近段见钙化斑块，管腔最狭窄率约为35%；左回旋支：近中段见钙化斑块，管腔轻度狭窄。
冠脉钙化明显
从CT来看，冠脉的钙化比较严重，结合患者用冠心病的药物治疗后症状仍然不能明显缓解，我们还是建议查冠脉造影。
冠脉造影提示：
左主干未见明显狭窄，左前降支近段管状狭窄50%，中段狭窄20%；左回旋支中段局限性狭窄90%。在左回旋支中段病变处植入支架一枚，复查造影原病变处狭窄消失，患者症状明显缓解。
冠脉CTA仅仅提示左回旋支中段轻度狭窄，但冠脉造影却提示严重狭窄达90%，冠脉CTA因严重的钙化低估了实际的狭窄程度，所以在这种情况下是不准确的，必须做冠脉造影。
病例2：
长期吸烟的老先生，最近3个月开始反复出现晨起胸痛，轻微活动如刷牙即出现，持续时间长达半小时，伴有出冷汗。
3个月内初发，清晨发作，稍活动后出现，发作时间比常规心绞痛的5-10分钟，明显延长，而且伴有出冷汗，据此判断该患者属于高危情况的可能性较大，我们的意见是直接做冠脉造影。但是患者惧怕有创检查，听说冠状动脉CTA检查不需要插管子到心脏，执意要做冠状动脉CTA，检查结果显示冠状血管钙化明显，多处狭窄，多在50-60%。因冠状动脉钙化明显，狭窄评估不能准确反映真实情况。
患者拒绝进一步冠状动脉造影，采用药物保守治疗，2周后没有明显好转，同意冠状动脉造影，检查发现多处血管严重狭窄，最终还是植入了支架。
综上，冠状动脉CTA检查虽有其“无创”的优势，但也有其明显的缺陷，应该严格掌控冠状动脉CTA检查的适应症，尽量避免不必要的重复检查。部分高危患者应急诊行冠状动脉造影和植入支架，短暂的犹豫纠结都有可能产生严重后果。 |
