子宫黏膜下肌瘤的临床超声诊断分析
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| 时间：2010-02-23 17:07:20 来源： 作者： |
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子宫黏膜下肌瘤常导致经期延长、经量增多及不孕症、阴道持续性出血或不规则出血，部分子宫黏膜下肌瘤患者影响性生活，及早做出诊断和治疗具有一定的临床意义。本文通过对经手术病理证实的82例子宫粘膜下肌瘤患者的超声诊断结果，以探讨子宫黏膜下肌瘤的声像图特点，以期进一步提高子宫粘膜下肌瘤的诊断准确率。
资料与方法
研究对象:自2002年1月~2008年12月，我院共检查出并存有完整资料的子宫黏膜下肌瘤，因经期延长、经量增多、不孕、绝经后阴道出血等原因来医院就诊82例，其中70例以经期延长、12例以不孕为主诉来诊。年龄23~62岁，平均38岁。其中经宫腔镜下手术切除的24例、经射频消融术治疗的58例，所有病例均取脱落的瘤体组织病检，并经病理证实。所有病例的声像图及文字资料均存到超声工作站。仪器与方法：使用仪器为Medison-8800MT彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头频率3.5~5 MHz，经阴道探头频率5~7.5 MHz; 惠普HP-8500型彩色超声诊断仪，阴道探头频率5-7MHz；东芝400型黑白超声诊断仪，阴道探头频率5MHz。所有病例均经腹部和经阴道彩色多普勒超声检查，首先经腹常规检查子宫、双侧附件，然后嘱患者排尿后取膀胱截石位行经阴道检查。以二维超声观察子宫大小、子宫内膜厚度及内膜轮廓的完整性,病灶位置、大小、数目、形态、内部回声、边缘及基底情况。
结 果
82例病例中，子宫黏膜下肌瘤带蒂的共68例，无蒂的共14例。蒂附着的位置各壁均可见，以后壁最多；蒂最宽1.8 cm，平均1.0 cm；瘤体未超过宫内口的共22例，超过宫内口的共46例，最长15cm，平均6 cm。无蒂的病灶范围最大的大小为20 mm×15mm×10 mm，最小的大小为21mm×17mm×14mm。本组82例病例，术后病理诊断均为子宫黏膜下肌瘤。
宫腔内可见实质性弱回声或强回声团块，团块内部回声较匀，可一个或多个，病灶多呈圆形或椭圆形，边界清晰，可见包膜回声，团块突向宫腔，基底宽。宫腔内低回声(本组共26例)、等回声(本组共50例)、高回声(本组共6例)，病灶基底部的内膜回声中断，其表面可覆盖内膜回声，内部回声欠均匀。本组无蒂型的黏膜下肌瘤声像图均有上述特征，基底部可见一条状彩色血流信号。有蒂型的其瘤体与肌壁间有低回声线。本组所有有蒂型的黏膜下肌瘤除具有上述声像图特征外，于病灶区均可探及一或多条呈管状低回声带的血管回声，上述病灶区的管状低回声带呈红和(或)蓝色血流信号；PW:示为动脉或静脉血流信号；能量多普勒三维成像图显示：多数病灶区(本组共54例)的血流信号呈“喇叭”样分布(肌瘤蒂部及上端之血管仅见一条状、未端血管呈伞样分布)，部分(本组共14例)呈条状、树枝样分布。
讨 论
子宫肌瘤为女性生殖器中最常见的肿瘤，多发于中年女性。子宫粘膜下肌瘤是子宫肌瘤向宫腔突出，表现覆以内膜。据有关文献报道，35岁以上的妇女中，其发生率约为40%。肌瘤多发于肌壁间，约占肌瘤的60%~70%，黏膜下较少见，约占肌瘤的10% [1]。粘膜下肌瘤的底部易形成蒂。临床症状表现为经期延长、经量增多或经血淋漓不净，常采用诊断性刮宫、宫腔镜检查确诊，但这两种检查方法均有一定的微创性、局限性，经腹部超声检查易受腹壁脂肪、肠气等干扰。经阴道超声(transvaginal sonography, TVS)由于其简便、清晰度高等特点已成为超声领域广泛应用的一项重要检测手段。
由于蒂部仍留于子宫体部，易形成子宫内翻。根据黏膜下肌瘤突入肌壁间的程度可将其分为3级[2、3]： 1级：带蒂的黏膜下肌瘤未突入子宫肌层；2级:无蒂的黏膜下肌瘤突入子宫肌层的部分小于或等于50%；3级：黏膜下肌瘤突入子宫肌层的部分大于50%。对有蒂和无蒂型处理方法不同，但对肌瘤突入肌壁间的程度无治疗差异，因此我们仅根据有蒂、无蒂情况,简单分为有蒂型和无蒂型2种。
宫粘膜下肌瘤的声像图表现为宫腔内均质低回声，呈漩涡状，有包膜，蒂部在子宫内膜中断，表面被膜与子宫内膜相延续，彩色多普勒显示团块周围的环状或半环状血流。具体表现为：宫腔区探及实质性团块，肌瘤与肌壁之间有衰减的裂隙回声，病灶基底部的内膜回声中断，病灶区内发现管状低回声带。当瘤体超出宫内口时，多数病例表现为宫颈管“内口小外口大”的形态特征，但少数病例宫颈呈均匀性增大。肌瘤与肌壁之间有衰减为裂隙回声，这是诊断黏膜下子宫肌瘤的要点[4]，本组的超声表现均支持此论点。本组带蒂型的子宫黏膜下肌瘤，多数病例于宫体腔区、宫颈管区常见一条管状暗带，非常酷似正常分离的宫体腔、宫颈管。通过观察，我们发现:除真正“裂隙回声”外，病灶区其它“管状低回声带”均有彩色血流信号分布，证明“管状低回声带”实际为瘤体血管。CDFI、PD和能量多普勒三维成像图等多种超声联合检查，能够清晰显示本病的血流分布特征：大多病例呈“喇叭”样、部分呈单条状、树叉样分布，血管分布符合肌瘤的形态特点。
TVS-CD应作为本病的首选检查方法，本组82例病例中，常规经腹部超声检查能明确诊断仅为62例，疑诊率24.3% (20/62例)；而经阴道彩色多普勒检查，本组病例全部能清淅显示病灶而明确诊断，与单纯经腹部检查相比明显提高了本病的阳性检出率。TVS-CD高频、高分辨率探头，距子宫更近，能清晰显示子宫内结构变化，能更简捷地获取宫腔内的异常供血情况[5]。我们利用TVS-CD，均能准确确定肌瘤的范围、蒂的位置。我科对临床疑似患者在首诊时，要求同时进行经腹经阴道彩色多普勒检查，强调必须首先落实宫腔内是否有异常回声和异常血流分布。TVS-CD检查十分重要，它提供的信息更丰富，诊断更明确，可以减少漏诊和误诊，TVS-CD应作为常规的首选检查方法。
超声诊断子宫粘膜下肌瘤，应注意与子宫内膜病变进行鉴别。子宫内膜息肉的声像图表现为：宫腔内大小不等的实性强回声团块，一个或多个，病灶多呈圆形或椭圆形，边界清晰，无包膜，内部回声均匀，部分有蒂，蒂较细，蒂部与子宫内膜相连，子宫内膜基底层连续完整。宫内膜厚度可正常，也可增厚。彩色多普勒血流显示，病灶内部无血流或血流不丰富。子宫内膜增生显示宫内膜对称性增厚，呈暗淡回声，其内夹杂小的液性暗区，前后壁肌层与内膜的交界线加上宫腔线构成Lip征[6]。子宫内膜癌表现为宫内膜明显增厚，内膜回声增强或减弱，边缘不整齐，衰减晕消失或不完整，宫腔线紊乱或宫腔内可见不规则增强或减弱回声区及不规则暗区。彩色多普勒显示病变处血流丰富、走行紊乱，癌内血流阻力指数明显降低。病灶基底部的内膜回声中断，仍是子宫黏膜下肌瘤区别于内膜息肉的重要鉴别点。
参考文献
1周永昌,郭万学.超声医学[M].北京:科学技术文献出版社,1999,6:1112-1115.
2 Bradley LD,Falcone T,Magen AB,et al.Radiographic imaging tech-niques for the diagnosis of abnormal uterine bleeding.Obstet Gy-necol Clin North Am,2000,27(2):245-276
3 Vries LD,Di jkhuizen FPHLJ,Mol BWJ,et al.Comparison of tran-svaginal sonography,saline infusion sonography and hysteroscopy inpremenopausal women with abnormal uterine bleeding.J Clin Ultra-sound,2000,28(5):217-223
4 张缙熙主编.新编超声诊断问答.北京:科学技术文献出版社,2000.152
5 Kenneth A Buny, Amys Thurmond David WNeLSON, et al. Transvaginal ultrasono-graphic findings in surgically, verified ectopicpregnancy [ J ]. Am J Obste Gynecol,1993, 168 (6): 1796.
6 何莉,田艳.阴道超声对绝经后出血患者子宫内膜的观察[J].贵州医学,2003, 27 (5): 460-461.
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