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何还珠 华东医院
于××，男性，46岁，住院号3934。因右上腹肿块4年，伴反复发作无痛性黄疽人院诊治。1990年因胆囊炎胆囊结石行胆囊切除术。手术中发现肝、十二指肠韧带增厚，肝门处有占位样病变。活检病理检查显厅 慢性炎症。术后恢复良好。91年出现无痛性黄疸，无发热，伴纳减，乏力。B超检查见肝门处有一形状不规则低回声，无球体感，向四周延伸，累及胆管。诊断肝门区实质占位（不像肝癌、胆管癌）。临床给激素、CCNU、5－Fu口服治疗，症状减轻、黄疸消退，门诊随访。
1993年又出现无痛性黄疽，右上腹扪及一肿块，伴乏力、纳减、消瘦。B超示肝右前叶实质占位星低回声，以往所见肝门处低回声明显增大约6×9厘米。边缘不规则.这界不清，呈片状，无立体感，累及肝门区胆总管口径细5mm.管壁增厚3mm。被上述低回声包绕，左叶胆管轻度扩张。c－r、MRI均诊断肝右叶内段实质占位，伴肝内胆管扩张。人院后经5－Fu。甲基CCNU，强的松治疗。症状减轻，黄疸消退。但右上腹肿块继续增大。于95年5月行剖腹探查。手术所见肝右叶肝门区8×4厘米肿块，质硬，色白，向总胆管、门静脉十二指肠韧带浸润。切除肿块大部分，包绕门静脉、总胆管，部分肿块未能切除。同时肿块内注射无水酒精。病理报告：弥漫分布小园形淋巴样细胞，小、不规则。诊断恶性淋巴瘤（B细胞性）。术后继续化疔和放疗，患者症状减，黄疸消退，体重增加。至今随访一般情况佳。
讨论
淋巴瘤为原发在淋巴结、淋巴组织的恶性肿瘤，临床上以无痛性进行性淋巴结肿大为最典型症状，伴发热、脾肿大。晚期出现贫血、恶病质。原发在淋巴结外以胃肠道最多觅，占恶性淋巴癌l7.4％，占结外淋巴瘤57％。原发在肝脏仅占2％。肝实质受侵犯引起肝肿大，肝痛，压迫或侵犯总胆管可出现黄疸，约15％病人有黄疸。本例以反复阻寒性黄疽为主要症状，B超检查与手术所见完全相符。B超在阻塞性黄疸的鉴别诊断中起到十分重要作用，可以明确阻塞部位，寻找阻塞原因。在无痛性黄疽中要考虑胰头癌、壶腹部癌、胆管癌。还有像本例原发在淋巴结外恶性淋巴瘤，此乃属少见，但B超检查时应考虑到这种少见病因。 | 
