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血管内超声在药物洗脱支架时代的应用(上)
判断支架断裂
对于部分X线透过性差的支架断裂及轻度支架断裂，血管造影检查漏诊率较高，需要IVUS辅助诊断。在单帧图像中支架数量和分布可能受到转换器角度的影响，因此，在应用IVUS诊断支架断裂时，应从术后即刻数据开始观察并连续随访以诊断支架断裂。
既往研究显示，支架断裂多发生于长支架、开口病变、长病变、成角病变的近端转折处、弥漫血管钙化处和完全闭塞病变。断裂的支架有较高的ISR发生率，与不良临床事件相关。
支架断裂的原因包括以下几个方面。
1．支架设计：较硬的闭环支架比开环设计的支架更容易断裂。
2．操作：支架过度扩张和重叠支架可能会导致支架断裂。
3．血管：钙化程度较重或重度成角的血管，以及因心脏运动承受较大应力处的血管可促进支架断裂。
判断DES血栓形成
血管内超声显示的血栓多为管内的团状物、分层、分叶以及低回声影。但限于IVUS分辨率的局限性，有时对于血栓的评价不十分肯定。一项研究显示，与对照组相比，SES血栓形成组的最小支架面积（MSA）（6.2 mm2对4.3 mm2）和支架扩张度（85%对65%）显著较小，残余边缘狭窄多见（67%对9%）。
另一项研究显示，与对照组相比，迟发血栓形成者的支架扩张度显著较小（81%对58%），支架贴壁不良比例显著较高（12%对55%）。
判断DES贴壁不良
造影剂可充填于支架和管壁分离后的间隙中，因此，心血管造影检查无法评价支架贴壁不良，须应用IVUS加以评价。
晚期支架贴壁不良
研究发现，西罗莫司药物洗脱支架（SES）的晚期支架贴壁不良（LSM）发生率显著高于对照组（8.7%对0%）。LSM与外弹力膜横截面积增加相关。术后6个月时的贴壁不良在12个月内无变化。
在TAXUS-Ⅱ研究（随机双盲研究）中，缓释型和中速释放型紫杉醇药物洗脱支架（PES）在术后6个月时的LSM发生率分别为8.0%和9.5%，与术后12个月时的不良事件无关。随访2年结果显示，缓释型和中速释放型PES的LSM发生率分别为0%和2.4%。
以下3种情况的LSM发生率较高：① 支架置入前行冠状动脉粥样硬化切除术（25%）；② 急性心梗后直接支架治疗（32%）；③ 慢性完全闭塞病变（27.5%）。LSM的独立预测因素为支架长度、急性心肌梗死直接支架治疗和闭塞病变。在球囊预扩张后进行择期支架治疗的亚组中，LSM的唯一预测因素为支架长度。当前研究结论未提示发生LSM可导致临床不良后果。但理论上，严重LSM可导致动脉瘤形成。
急性支架贴壁不良
DES急性支架贴壁不良发生率为7.2%。TAXUS-Ⅱ研究12个月随访结果显示，急性支架贴壁不良并不增加负性临床事件发生率。因此，目前认为，急性支架贴壁不良可能是通过影响药物释放导致DES治疗失败的观点并无证据支持，也并不需要过分加压扩张支架以避免急性支架贴壁不良发生。
文章来自：北京大学人民医院
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