介入治疗成人先心病患者的选择与精确的超声显像
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| 时间：2008-12-24 16:47:05 来源： 作者： |
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Objectives: To determine the anatomical variability and classification of atrial septal defect and ventricular septal defect using echocardiography, and to find out such defects suitable or unsuitable for percutaneous catheter closure by Amplatzer device in adults.
Methods: Observation study with 52 patients with secundum atrial septal defect and 13 patients with perimembranous ventricular septal defect referred to Guangdong Cardiovascular Institute for percutaneous closure form August 2002 to August 2003. The patients were selected initially after review of echocardiography and most patients were selected with transthoracic echocardiography.
Results:52 patients with secundum atrial septal defect were selected after echocardiography, 50 patients （96%） were effectively closed. 13 patients with perimembranous ventricular septal defect were selected after echocardiography, 12 patients （92%） were effectively closed.
Conclusion: Transthoracic echocardiography can demonstrate exactly the anatomical variability and classification of atrial septal defect and ventricular septal defect in adults. Percutaneous closure is possible and can be carried out successfully in a majority of the adult population with secundum atrial septal defects and perimembranous ventricular septal defects.
现代超声心动图技术为临床和科研提供了大量有用的信息，但随着设备的改进和医疗技术的进展，尤其是继发孔房间隔缺损（ASD）和膜周部室间隔缺损（VSD）的介入治疗的开展，对超声检查提出的要求越来越高。在选择介入治疗的房间隔缺损病例时，首先需要排除上、下腔型静脉窦型和冠状窦型缺损，而诊断性经胸超声心动图（TTE）对ASD的分型诊断往往不重视。同时先天性继发孔房间隔缺损的大小、形态、部位、个数、卵圆窝的大小和房间隔的边缘组织均有较大的变异[1]， TTE难以全面反映这些情况，往往需要经食道超声心动图（TEE）来诊断和监测[2,3]。
目前VSD的介入治疗主要应用于膜周部[4]和肌部VSD[5]，然而VSD分型诊断中的最关键结构——室上嵴的超声显像不十分明确，流出间隔缺损的超声心动图表现往往与膜周部VSD相似[6]，因此超声心动图可能会对VSD分型判断错误。
因此介入治疗需要更精确地超声显像，本研究探讨ASD和VSD的分型及相关的解剖结构超声显像，使用超声心图选择合适的病例进行导管介入治疗。
资料与方法
本组资料来源于2002年8月~2003年8月广东省心血管研究所，单纯的继发孔型房间隔缺损（ASD）患者128例。经超声心动图筛选和患者同意的52例继发孔型ASD患者行经皮导管堵闭治疗，男10例，女性42例，年龄15~70岁，平均年龄33±13岁。膜周部VSD患者13例，男性4例，女性9例。年龄16~41岁，平均26±9岁。
主要使用Sequoia C256和HP5500型彩色多普勒超声诊断仪筛选导管介入治疗病例。主要使用TTE，部分TTE显示有困难的患者使用经食道超声心动图检查（TEE）。超声心动图首先确定ASD的分型，排除上、下腔静脉窦型和冠状窦型缺损。选择导管堵闭治疗ASD的标准是超声心动图显示继发孔型ASD、缺损的最大直径为30mm以下、ASD的周边组织大于4~5mm，尤其是后下方的靠近下腔静脉处和靠近冠状窦部位的房间隔边缘组织。四腔心切面房间隔的长度≥房间隔堵闭器大小+14mm。
同期外科治疗78例ASD患者，男性19例，女性59例，年龄14~62岁，平均年龄31±11岁。外科手术治疗的患者包括所有类型的ASD，其中一部分是经过超声心动图筛选不适合导管介入治疗的患者。
选择导管堵闭治疗室间隔缺损的标准是单个膜周部VSD，包括膜周流出道型，左向右分流，缺损直径为10mm以下，伴有或不伴有左心室扩大。VSD距离主动脉瓣在2mm以上，所有12例患者无有血流动力学意义的主动脉瓣返流。
结果
导管堵闭和外科手术治疗病例一般资料见表1。52例患者超声心动图测量的ASD最大直径为17.3±5.5mm，放置的Amplatzer房间隔缺损堵闭器大小14~36mm，平均26±6mm，超声心动图测量的ASD最大直径与堵闭器的大小有直线相关关系（r = 0.86，P<0.001）。堵闭器大小与超声心动图测量的ASD最大直径的差值为8.8±3.2mm。有50例获得成功，成功率为96%。有2例导管堵闭未成功，1例ASD堵闭后术中TTE显示堵闭器周边仍有明显的分流，且靠近下腔静脉，因此放弃导管堵闭治疗，另1例是堵闭器放置在卵圆孔部位，继发孔ASD仍然存在。此2例堵闭不成功的患者后来进行了外科手术治疗。在导管堵闭过程中仅有2例（4%）使用球囊导管测量ASD的伸展经。
手术后24小时TTE显示，50例ASD患者中除1例堵闭器中央残余低速左向右分流外，未见其他并发症。手术后1个月复查，全部病例未见残余分流。外科手术治疗的ASD患者，5例术后（5~7天）第一次TTE检查有少量的心包积液。
表1 导管堵闭和外科手术治疗ASD的患者的临床资料
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