左冠状动脉前降支假性动脉瘤心脏超声及超声造影诊断1例
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| 时间：2009-02-01 23:30:41 来源： 作者： |
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胸片显示：胸廓对称，器官居中，两肺纹理略增多，肺野无充血、淤血表现，肺门影不大，心影居中，左心缘局部膨出，心胸比例（CTR：54%），两肋膈角锐利。提示：左心缘局部膨出，建议CTA (CT angiography，CT血管造影术)进一步检查。
经胸超声心动图检查：大动脉短轴观示右室流出道和肺动脉交界处前外侧见一囊性无回声区，大小约45 mm×47 mm，囊壁回声增强增厚，囊内壁约15 mm×28 mm等回声团，左冠状动脉主干内径7mm，前降支内径3 mm，前降支走行迂曲，近段与主干近乎平行，前降支近端似见连续中断约3 mm，囊性占位经一小缺口与左冠状动脉前降支相通（图1）。CDFI显示：左冠状动脉主干和前降支彩色充盈良好，左冠状动脉主干内血流呈红色，前降支内血流呈蓝色，舒张期左冠状动脉内彩色血流经缺口进入囊内，沿囊内侧壁绕行，未见明显出口，PW测得彩色血流速度73 cm/s。四心腔大小正常，室壁完整，未见室壁节段性活动异常，各瓣膜形态活动未见异常，主动脉、肺动脉内径正常，管壁完整。以SonoVue 2.4 ml行左心造影，于大动脉短轴观可见：注射造影剂5 s后主动脉和左冠状动脉主干及囊腔同时显影增强，造影剂经缺口进入囊内，于囊内呈由内向外漩涡状流动，造影剂出入于同一缺口（图2），附壁等回声团无增强。超声造影提示：左冠状动脉前降支假性动脉瘤并附壁血栓形成。建议进一步检查。
CTA显示：肺动脉起始部左前下方见直径47 mm圆形块影，边缘光整，边界清楚，肿块周边见不规则钙化影，增强后CT值约124~176 Hu,中心密度偏低，肺动脉明显受压右移，左冠状动脉主干（8 mm）及左前降支（4 mm）明显增粗，密度相仿，前降支迂曲，中段与肿块分界不清，似相连续，前降支远端无明显增粗（图3）。提示：左冠状动脉前降支动脉瘤可能。
讨论：冠状动脉假性动脉瘤临床罕见，国内外仅见个案报道，假性动脉瘤可见于创伤、心血管手术后并发症、动脉硬化、川崎病等，本例无明显可询的创伤史，且无明显临床症状和心电图改变，仅十年前曾有剧烈胸痛史，可能为原发性、自发性左冠状动脉破裂导致冠状动脉假性动脉瘤。冠状动脉假性动脉瘤的临床诊断较困难，冠状动脉造影可对此病作出明确诊断，但属创伤性检查；本例因无明显症状和体征，拒绝DSA造影及手术。彩色多普勒超声心动图检查无创、直观，可清楚显示冠状动脉的缺口，了解肿块的形态、内部回声情况及与周围结构的关系，观察血流信号，为冠状动脉瘤的检查提供了重要手段，但其受声束-血流夹角（θ）、血流速度及深度等因素的影响，诊断和鉴别诊断价值仍有一定局限性。超声造影技术的应用弥补了彩色多普勒超声不足，其不受声束-血流夹角（θ）、血流速度的限制，为冠状动脉动脉瘤提供了更多更有价值的诊断依据。本例患者因囊性肿块位于肺动脉前外方，血流束经肺动脉外侧穿入囊内，且流入囊内后，血流走向不甚清晰。为排除囊腔源于右心或肺动脉可能，行右心造影得以排除；行SonuVue左心造影证实囊腔与左冠状动脉前降支相通，血流于囊内呈涡流，出入为同一缺口，囊腔内血栓形成。由此可见，SonuVue超声造影实时、直观，与CTA、DSA冠状动脉造影有着异曲同工的作用，且无副作用，无任何创伤，值得推广应用。
冠状动脉假性动脉瘤可压迫冠状动脉引起冠状动脉供血不足，严重者可以发生心肌梗塞，动脉瘤破裂随时可能危及生命，具有很大的危险性，手术切除并修补是其有效的治疗方法，本例患者无明显临床症状，发现病变一年瘤体无明显增大，分析其原因：①与假性动脉瘤尚小，虽然对前降支产生推挤，但未对冠状动脉产生明显压迫；②瘤壁钙化限制了瘤体的再扩大，同时也防止了瘤体的破裂；③冠状动脉破口较小，缺口处流速不高，流量不大。尽管如此，潜在的威胁还是很大的，现密切随访观察中。
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