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周康荣<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
复旦大学附属中山医院上海市影像医学研究所
CT和MRI在肝脏占位性病变的诊断中发挥了重要作用，而且随着硬件和软件的不断更新和发展，明显提高了肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）的检出率和定性准确性，特别是小肝癌（small hepatocellular carcinoma, SHCC）和微小肝癌（micro hepatocellular carcinoma, MHCC）的早期诊断，有助于进一步提高患者的生存率。笔者曾报道高场强MR和单排螺旋CT双期动态增强扫描对SHCC的检出敏感性分别为94.12%和91.18%，定性准确性分别为96.91%和90.32%。随着多排螺旋CT的应用和MRI肝脏特异性对比剂的开发使用，进一步提高了肝癌的定性准确性。
肝脏有双重血供，肝动脉供血占20%左右，门静脉供血占80%左右。经外周静脉注射造影剂后行肝动脉期扫描时，肝脏实质仅轻度强化，而HCC病灶90%以上由肝动脉供血，因此有明显强化，病灶和肝实质之间有明显的密度或信号差异。门静脉期扫描时，肝实质强化达到峰值，而HCC病灶的密度或信号下降，两者之间又有明显的差异，HCC的这种强化方式被称为“速升速降”型，这也是CT和MRI增强扫描诊断HCC的理论基础。增强动脉期扫描的价值更大，除显示病灶的血供特征外，还有助于发现其他的特征，帮助定性。如动静脉瘘是HCC的特征性表现之一，血管造影可清晰地显示。动脉期扫描也可显示之。动脉-门静脉瘘的表现分为中央型和周围型。中央型表现为门脉或大分支几乎与肝动脉同步强化，周围型表现为低密度病灶内见迂曲、增粗的静脉早显，有时可见正常肝实质内亚段或局灶状显著强化。动脉-肝静脉瘘则表现为肝静脉及下腔静脉提前于动脉期强化。动静脉瘘的显示对临床治疗有重要意义。另一特征性表现是可以显示病灶的供血动脉，常较为细小、扭曲，位于病灶的周边或延伸至病灶中心。多排螺旋CT扫描速度更快，采用更小层厚扫描（0.5～3 mm）可行肝动脉血管成像，能更直观、全面地显示肿瘤的供血血管、肝脏的寄生血管以及动静脉瘘的情况。CT动态增强扫描已成为HCC病例重要的一种检查方法，但无论何种机型的CT，都是以HCC病灶和肝脏的双重血供特点为理论基础的，如扫描技术选择不当，则不能很好地显示病灶的血供特点，给定性带来困难。另外，HCC的病理类型、分级分化程度以及肝脏背景的影响等，都会造成定性困难。极少数的少血供HCC，动脉期强化不明显，则较难和硬化结节等少血供病灶鉴别。
MR的产生给HCC的诊断提供了更可靠的手段。MR组织分辨率高，多个序列扫描可充分反映病灶的内部结构，如出血坏死、脂肪变性等特征；MR对包膜的显示率高，而包膜也是HCC的特征性表现之一；由于MR增强扫描的采样方法和CT不同，能更客观地反映病灶的血供情况，有利于定性。HCC在MR动态增强扫描中强化的方式和CT增强所见一致。但MR 平扫也能反映HCC的特征，和动态增强结合，可进一步提高定性准确性。T1WI上HCC病灶的信号无特征性。大多数为低信号，但病灶的信号常不均匀，低信号中夹杂斑片状或点状的高信号或更低信号。T1WI上病灶信号的改变和肿瘤的大小无直接关系，但T1WI上高信号在小肝癌中更为常见。病理对照研究表明，T1WI上低信号者主要是因为病灶的纤维化和液化坏死，而高信号者除病灶内出血、脂肪变性外，还和肿瘤的分化程度有关。另外，和病灶内金属的含量也有一定关系。细胞内糖蛋白和铜结合蛋白的增加也是T1WI上高信号的原因。肝癌的脂肪变性是其病理特征之一，CT检查不甚敏感，而MR可很好地反映之。化学位移成像有助于进一步明确，梯度回波序列的相位对比是常用的方法。
在T2WI上，HCC多为高信号，约占90%左右。“镶嵌征”（mosaic pattern）的出现具有定性诊断价值。病理上表现为瘤内融合的有活力的小结节被纤维薄膜分隔所致。纤维薄膜在T2WI上为低信号，因此在T2WI上整个病灶信号不均匀。但“镶嵌征”的出现和病灶大小有关，大于3 cm者出现机率为83%,2～3 cm者为44％，<2 cm者，仅为15％。血管瘤在T2WI上的信号极高，称为“亮灯征”，囊肿的信号也很高而且很均匀，可以和HCC鉴别。局灶性结节增生（FNH）和腺瘤在T2WI上的信号常为略高或等信号，中心瘢痕的高信号是FNH的特征。包膜的出现有利于HCC的定性诊断。MR的显示率高于CT，其中以T1WI和增强门脉期更易检出。因肝内占位性病变除腺瘤可有包膜外，血管瘤、局灶性结节增生、转移性肝癌等一般无包膜形成。
MR平扫和动态增强扫描结合可进一步提高HCC的定性准确性。但仍有少数病灶因表现不典型而难于定性。MR肝脏特异性对比剂的使用可提供更多的信息，特别是可以反映病灶内的细胞成分和细胞的功能。如目前已进入临床应用的肝胆特异性对比剂Mn-DPDP经外周静脉注射进入人体后，Mn主要被肝脏吸收，大部分经胆道排泄。增强后肝实质的信号明显增高，非肝细胞性病变不吸收Mn，而肝细胞来源的病变可吸收Mn，有各种强化表现。因此Mn-DPDP 的应用对鉴别肝细胞性和非肝细胞性病变很有帮助。HCC因细胞分化程度和细胞功能受损的程度各不相同，Mn-DPDP增强后的表现多种多样，与其他肝细胞性病变的表现有交叉重叠。但其对病灶包膜的显示率高于Gd-DTPA动态增强和MR平扫，结合其他表现有助于定性。因此Mn-DPDP增强检查尚不能取代常规的Gd-DTPA增强，只能作为一种重要的补充手段。
网状内皮细胞特异性对比剂主要被肝脏的枯佛氏细胞吸收，使肝实质的信号明显降低，而大多数的HCC不含枯佛氏细胞，因此两者之间的信号差异明显，易于检出和定性，也有助于和含枯佛氏细胞的病变如FNH、腺瘤、发育不良结节（DN）等鉴别。Ferumoxides只能经外周静脉滴注后行T2W成像，而SHU555A可以和Gd-DTPA一样，经外周静脉团注后行早期动态增强，观察病灶的血供，而晚期行T2W成像，则能观察病灶的细胞成分和功能，因此是一种更具潜力的肝脏MR特异性对比剂，在HCC的定性诊断中将会发挥更大的作用。
我们相信，随着CT和MRI软硬件的不断发展，特别是多种MR肝脏特异性对比剂的开发和临床应用，必将进一步提高HCC的诊断准确性，为临床提供更多的影像学信息。 | 
