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胡茂清 综述 宋光义 审校
各种原因特别是老龄化或激素应用所导致的骨质疏松、脊柱的转移瘤、骨髓瘤、侵袭性血管瘤和骨巨细胞瘤，均是造成骨质丢失，发生椎体压缩性骨折（vertebral compression fracture，VCF）的常见原因。椎体压缩性骨折的临床表现主要有剧痛、脊髓麻痹、神经功能障碍、肺功能受损、生活质量下降等。传统的治疗手段包括治疗原发疾病、卧床休息、应用止痛药物等。然而持续卧床会加重骨质丢失、肌肉僵硬及局部疼痛，同时因原发疾病的治疗起效较慢，疼痛难以在短期内缓解[1]。
经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一种在放射影像引导下的非血管介入性治疗方法，该方法通过经皮穿刺，将聚甲基丙烯酸甲脂polymethlymethacrylate，PMMA）注射到患病椎体内，稳定椎体，从而达到止痛的目的[2，3]。椎体成形术最早应用于开放手术时，用于加强有血管瘤的椎体。1984年法国学者Galibert等[4]在外科手术填塞骨水泥的经验基础上首先采用X线监视下，经皮穿刺椎体内注射骨水泥治疗侵袭性血管瘤取得满意效果。1990年Galibert等又进一步将该技术扩大应用于椎体恶性肿瘤[3]。1994年被美国Virgina大学将该技术引入美国[5]并应用于骨质疏松性椎体压缩骨折，迅速引起了介入科医师及骨科医师的广泛关注。我国学者滕皋军等[6，7]1999年开始进行实验研究，并临床应用于治疗骨质疏松椎体压缩性骨折、血管瘤、椎体转移瘤等疾病。
1 PVP的适应证和禁忌证
PVP的适应证：（1）骨质疏松引起的椎体压缩性骨折：常见于老年患者，以往多采用药物治疗和卧床休息，长期卧床可引发并发症，其中卧床后运动量减少，更加重骨质疏松，容易再发椎体压缩骨折，形成恶性循环，PVP能迅速止痛并增加脊柱强度，恢复日常活动，避免骨质疏松进一步加重；（2）脊柱恶性肿瘤：脊柱的溶骨性转移瘤和骨髓瘤常引起剧烈疼痛，部分患者因一般情况差，难以手术治疗，化疗或放疗不能迅速缓解疼痛，且可影响骨组织重建，增加椎体塌陷的发生。PVP能立即缓解疼痛并增加脊柱强度，且可与放化疗联合应用，增加疗效；（3）疼痛性椎体血管瘤：脊柱血管瘤多无症状，当引起疼痛或为侵袭性血管瘤时，放疗曾是主要的治疗方法，但由于可引起各种并发症，有被PVP取代的趋势。
PVP的禁忌证：PVP无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：（1）椎体骨折线越过椎体后缘或骨质破坏致椎体后缘不完整者；（2）胸椎椎体压缩程度超过50％、腰椎椎体压缩程度超过75％者；（3）出凝血功能障碍，有出血倾向者；（4）严重心肺疾病，体质极度虚弱，不能耐受手术者；（5）椎体成骨性转移性肿瘤；（6）穿刺部位有感染者。
为确保治疗效果，应严格选择病例，术前检查至少应包括X线平片和CT，必要时应进行MRI检查和核素扫描[2～9]
2 药物选择
目前市场上尚无美国食品与药品管理局（FDA）批准直接用于椎体成形术的骨水泥，用于椎体成形术的骨水泥必须改变其调配比例，加入比厂家所推荐的更多单体降低粘度以易于注射，而不影响它的强度和硬度[10～12]。现阶段临床使用的骨水泥有两大类[12]：（1）不可降解的骨水泥：丙烯酸骨水泥，聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）等；（2）可被降解的骨水泥：羟甲基磷酸钙骨水泥（hydroxyapatie，HA）等。Belkoff等[14]体外实验发现羟甲基磷酸钙骨水泥不能提高椎体强度与硬度。
PMMA是目前PVP最常用的骨水泥。PMMA是一种无机高分子骨修复材料，主要由聚甲基丙烯酸甲脂和单体丙烯酸甲脂聚合而成，属传统的骨替代材料，PMMA具透X线的特性，为增强其不透X线性，可适当加入钡、钽或钨粉[12]。目前生产PMMA的厂家众多，所添加的不透X线的粉剂类别、量及粉：液的调制比例各不相同。英国Corin公司生产的Corinplast 3，推荐的粉：液比例为2：1，即20g粉+10ml调配液[13]，其聚合过程大致分为四个时相，包括：（1）稀薄阶段：粉液迅速调匀，在开始30～50s 内呈稀薄液状；（2）黏稠阶段：粉液混合50s后PMMA开始变黏稠，呈糨糊至生面团状，约持续到3min，经皮椎体成形术需在此阶段15～25min内迅速将PMMA注入椎体内，否则，则难于将PMMA注入椎体内；（3）硬化阶段：约5～7min后PMMA变硬固定、按压不变形；（4）产热阶段：7～12min聚合时产热最高可达70℃，此时组织可能有一定的灼伤。何仕诚等[7～9]将PMMA的配方改为3：2，体外试验证明，这一浓度可以延长骨水泥的黏稠阶段，而抗压强度差异无显著性，临床应用时有利于从容不迫的注射骨水泥，并建议采用粉：液：对比剂按3：2：1的配方配制PMMA，这样在穿刺过程中更有利于X线下对骨水泥的观察。 | 
