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徐克 于世平
自从肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗原发性肝癌（以下简称肝癌）用于临床以来，肝癌的介入治疗取得了令人可喜的进步，已经被国内外公认为是一种最有效的非手术疗法。国内学者经多年的研究和临床实践对原发性肝癌的诊断及介入治疗已积累了丰富的经验，介入诊治的途径和操作技巧也在不断地创新和提高。
TACE已在我国开展20余年，疗效也在不断提高。但各地区的发展水平并不平衡，治疗方案也是“百花齐放”，对不同病期肝癌及合并症的介入治疗方案尚缺乏统一的临床标准。肝癌TACE治疗后1、3年的生存率在44％～68％和12％～30％之间，尚未达到预期效果[1]。本文着重对肝癌介入治疗中的几个重要问题进行分析，以期进一步提高肝癌介入治疗的中远期疗效，达到精益求精的目的。
1. 经微导管的肝段和亚肝段栓塞
肝癌病灶≤5cm时，肝段或亚段的栓塞越来越倾向于微导管的应用，其主要目的就是要提高化疗栓塞的精确性，增强疗效，避免不必要的肝功能损伤及防止误栓。肝癌血供以肝动脉为主，肿瘤的外周有门静脉参与供血，单纯动脉栓塞不足以杀死全部癌细胞，须结合门静脉治疗才能提高疗效。肝动脉和门静脉之间有着丰富的交通支，通常情况下并不开放，只有当碘油量超过一定界限后，该交通支才能开放使碘油通过交通支进入门静脉，达到肿瘤动脉与门静脉双重栓塞的目的。用微导管超选择性插管于肝动脉亚肝段支，注入碘油乳剂使肝肿瘤病灶内充满碘油，并溢入瘤周的门静脉小分支，可造成小肝癌所在肝段或亚肝段的完全性缺血性梗死状态，方能明显提高治疗效果。
2. 超液化碘油的使用
在肝癌的栓塞治疗中，碘油一直是临床首选的载体性栓塞剂。超液化碘油因其具有低粘度、易于经较细导管注射的特点，而被国内外介入医师广泛接受。应用碘油－化疗药乳剂行肝癌的栓塞治疗，已在临床上取得了良好疗效。大部分肝癌属富血供性肿瘤，经导管注入的碘油主要积聚于病灶区，阻断或减少肿瘤的血供，与此同时，化疗药物从碘油内缓慢释出，使得病变局部的化疗药物浓度高、作用时间长，从而可有效地发挥化疗栓塞作用，达到控制肿瘤生长的目的。在栓塞过程中，应尽量将碘油和化疗药物充分乳化，避免分层现象；并采用“脉冲式”挤压灌注法缓慢进行推注，当出现返流和瘤周门静脉小分支显影时停止栓塞。根据肿瘤血供特点及碘油沉积的具体情况而定其栓塞剂的用量，而不应再沿用“碘油用量与肿瘤直径为1：1”的传统做法。此外，在无法避开胃肠道动脉的情况下，可先采用弹簧钢圈等栓塞材料将其栓塞，再行碘油肝动脉栓塞。若病变某个部位碘油充填不完全或与CT显示病灶不符时，应考虑到有其他侧支血管参与供血，需继续寻找其他潜在的供血动脉。我们在实际工作中，经常发现肠系膜上动脉、胃左动脉、膈动脉、肾上腺动脉等参与肿瘤供血。这时要求介入医师既要有细心，又应有足够的耐心，对肿瘤的所有供血动脉逐个进行栓塞，方能获得应有的疗效。 | 
