朱鲜阳教授谈：膜部室间隔缺损介入治疗术后早期 心律
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| 时间：2009-02-01 16:56:02 来源： 作者： |
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2002年8月～2006年2月在我院用介入法治疗358例VSD患者，男性161例，女性197例，年龄3～54(10.9±8.1)岁，体重12～90(32.8±17.2)kg。左室造影测量VSD左室面直径2～19(6.5±3.1)mm，右室面宽度2～12(4.2±2.3)mm；195例合并膜部膨出瘤。共置入封堵器358枚，其直径4～18(8.1±2.5)mm，其中偏心型封堵器140枚，对称型封堵器218枚。术后每天记录12导联心电图，持续7d，系统分析影响VSD封堵术后早期心律失常10余种危险因素,包括：患者的性别、年龄、体重，造影测得VSD左室面的大小、VSD上缘与主动脉瓣距离， VSD与三尖瓣隔瓣距离，是否合并膜部膨出瘤,封堵器的分类、形状、型号，输送鞘的型号，手术时间，术前心电图和术前肺动脉平均压力。采用Logistic回归检验，所有计量资料都以均数±标准差表示。P﹤0.05为差异有显著意义。
所有VSD均获得完全关闭。术后早期发生各种心律失常135例，其中严重心律失常的发生率17例。统计学处理后，VSD封堵后早期心律失常的发生率主要与封堵器型号、类型、PMVSD与三尖瓣隔瓣的距离和是否合并有膜部膨出瘤等4个危险因素密切相关。
1.封堵器型号: 由于希氏束、左、右束支等传导系统的解剖位置与室间隔膜部有密切关系，尤其是分支部及左、右束支甚至可以包裹在VSD边缘的残余纤维组织内,所以置入VSD封堵器型号越大，即封堵器的腰部直径越大（封堵器的边缘直径比腰部直径大4～8mm不等），封堵器的腰部及边缘与心肌组织接触后引起炎性水肿和压迫更易影响传导束引起不同的心律失常。结果表明，术后RBBB或LAFB的发生与封堵器型号密切相关，可能是封堵器腰部对希氏束的不分支部分、右束支或左前分支影响更大；而术后严重心律失常的发生与封堵器型号无密切关系，可能是偏心型封堵器的边缘对希氏束的不分支部分和左束支主束影响更大些。
2. VSD与三尖瓣隔瓣的距离: 希氏束、左、右束支走行于VSD与三尖瓣隔瓣之间，因此当VSD下缘与三尖瓣隔瓣距离较近时，与希氏束、左、右束距离亦较近，当置入PMVSD封堵器后，其腰部及边缘与心肌组织接触后引起炎性水肿和压迫更易影响传导束而引起心律失常。本组VSD与三尖瓣隔瓣距离≤3mm者术后发生心律失常、严重心律失常和LAFB的概率分别是PMVSD与三尖瓣隔瓣距离＞3mm者的1.852倍、3.541倍和4.339倍。
3.膜部膨出瘤: 膜部膨出瘤主要特征是在膜部均有VSD，缺损周边由三尖瓣隔瓣部分腱索构成，其余为膜部纤维组织。一般认为，膜部膨出瘤是由于血流冲击、纤维组织沉着、粘连等因素造成三尖瓣隔瓣易与VSD周边粘连、融合、纤维化，促使VSD闭合，同时三尖瓣隔瓣在长期高压作用下，易发生瘤样变，形成室间隔膜部膨出瘤壁的一部分。膜部膨出瘤的形成从解剖上减小了VSD的大小或使其闭合，但可能引起三尖瓣关闭不全、右心室流出道梗阻、膜部膨出瘤破裂和细菌性心内膜炎等。因此，年长儿和成人的膜部瘤型VSD应积极治疗。如果封堵器不能完全封堵膜部膨出瘤的入口，只封堵出口，则术后易发生残余漏，也有可能引起膜部瘤腔增大。在封堵时如入口不是很大，应尽量封堵入口。本组术后早期发生的17例严重心律失常中，12例合并有膜部膨出瘤，并且这12例全部完全封堵膜部膨出瘤的入口。希氏束、左、右束支等与室间隔膜部、瓣膜纤维环相邻，在封堵合并有膜部膨出瘤的VSD时比封堵不合并膜部膨出瘤的PMVSD时封堵器边缘更易接触到希氏束的穿入部分和左束支主束，因此较易发生严重心律失常。本组中合并有膜部膨出瘤者术后发生严重心律失常概率是不合并膜部膨出瘤者的5.369倍。
4.封堵器形状:用偏心封堵器与对称性封堵器的区别在于前者左室侧下缘明显长于后者；另外，偏心封堵器比对称性封堵器对VSD的施力点更靠下方。希氏束的穿入部分和左束支主束分布于VSD下方，且左束支主要分部于左室侧，因此当用偏心封堵器封堵VSD时，更易发生Ⅲ度AVB和CLBBB。本组中选用偏心封堵器者术后发生严重心律失常概率是选用对称性封堵器者的7.662倍。
综上所述，介入封堵膜部VSD术后早期心律失常的发生主要与封堵器的型号、VSD与三尖瓣隔瓣的距离、封堵器的形状、是否合并膜部膨出瘤等因素相关，因此在进行介入封堵膜部VSD时，应严格掌握适应证，改进手术方式，以减少术后心律失常的发生。
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