经桡动脉介入治疗相关并发症的探讨
|
| 时间：2009-02-26 20:30:58 来源： 作者： |
|
1989年加拿大Campeau首先报道了经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影技术。1992年荷兰Kiemeneiji报道了采用此途径进行经皮冠状动脉球囊成形术的结果，随之又报道置入支架的结果。此后经过10多年的临床实践和发展，使经桡动脉介入治疗的优越性得到了越来越多的临床介入医生的认可。ACCESS研究显示：经桡动脉冠脉介入治疗与传统的经股动脉途径相比：除穿刺成功率略低外，在手术成功率，心脏并发症，器材消耗以及透视时间等方面，两者无显著性差异；而经桡动脉介入治疗具有出血和血管并发症少，患者痛苦小，住院时间缩短和住院费用减少等优点。因此，经桡动脉行冠脉介入检查和治疗得到了很大的推广普及，成为很多冠心病患者特别是门诊冠心病患者的首要治疗手段。
在经桡动脉介入治疗逐渐普及的今天，我们应该清醒的认识到，经桡动脉途径需要的技术和器械要求更高，介入医生的学习培养曲线更长。同时此方法的治疗并发症仍然不容忽视。经桡动脉介入治疗的并发症主要包括：1.经桡动脉途径特有的血管并发症；2.介入治疗的心脏并发症（冠脉急性闭塞、痉挛、夹层、穿孔和心包填塞，无复流现象等）；3.介入治疗的全身系统并发症（血管迷走反射，造影剂肾病，低血压等）。其中后两者为经桡动脉和经股动脉途径共有的情况，既往文献以有较多阐述，以下主要就经桡动脉途径特有的血管并发症做一总结论述。
桡动脉的解剖学特点：解剖学上桡动脉起源于肘窝，从前臂桡侧下走行至腕部，是肱动脉的末级分支，位置表浅，管径较小，其搏动很容易触到。在掌部与尺动脉汇合，形成掌深弓、背弓和掌浅弓。桡动脉与尺动脉通过掌部的掌浅弓和掌深弓相互吻合，形成侧支循环，故手掌为双重供血。桡动脉的解剖特点是：血管相对细小，血管壁α1肾上腺素能受体分布较多，血管走行变异多。
故桡动脉途径特有的并发症包括：
1．桡动脉痉挛：
桡动脉痉挛是最常见的并发症。是指经桡动脉介入治疗时，导管路经的血管段在一定刺激因素下发生的可逆性血管收缩，使导管甚至导丝无法顺利推送前行或者后退拔出。此时如果暴力强行出入，患者会有牵拉感和上肢疼痛感。桡动脉痉挛较少引起严重后果，但发生率较高，可造成操作困难和失败。其多发的主要原因包括：①桡动脉本身特点为血管较细，且血管壁α1肾上腺素能受体分布多，因此当操作过程引起交感神经兴奋或刺激血管而释放儿茶酚胺时，极易造成血管的收缩痉挛；②患者在手术过程中的紧张焦虑感以及对疼痛的反应均可能引起儿茶酚胺水平升高而发生痉挛。此外有报道认为，高血压、周围血管病、服用β受体阻滞剂等状态可能与动脉痉挛的发生率有关。对于此并发症的预防需注意：①充分镇静，尽量消除患者的紧张和焦虑情绪；②穿刺点要充分麻醉，以减轻因疼痛引起的血管痉挛；③术前充分应用扩血管药物，如硝酸甘油，维拉帕米（心功能不全和显著心动过缓者慎用）等；④根据病人具体情况选择合适的鞘管，导管和导丝；⑤手术操作时动作要尽可能轻柔，精确，简洁，减少对血管的刺激和牵拉，遇到阻力时须避免盲目强行进入，应在透视指导下进行，必要时可能血管径路造影。如操作过程中发生桡动脉痉挛，应暂停操作，并向桡动脉内注入硝酸甘油和维拉帕米或地尔硫卓以缓解痉挛。切忌粗暴进管或拔除，以免引起严重后果。
2．穿刺点出血：
经桡动脉途径介入治疗引起的穿刺点出血较普通股动脉穿刺少，且桡动脉穿刺点下面有桡骨支撑，易于局部压迫止血。但是，如果术后压迫止血不充分、不注意腕部制动或围术期应用大量抗凝剂等原因，仍可导致局部出血、皮下淤斑，出血较多时可在局部及前臂形成血肿。预防和处理：①术后可用弹力绷带常规加压包扎3～4小时，此时手部可有肿胀明显、青紫表现，为同时阻断了尺动脉及桡静脉，可逐渐减少压迫力量，同时注意观察局部有无渗血及近端有无肿胀，如解除压迫后肿胀加重，则表明穿刺部位出血。应再次加压包扎，2h后再次检查。②穿刺肢体腕部制动；③出血较多者应暂停使用抗凝药物。需注意有些局部出血可能并非桡动脉出血，而是皮下毛细血管渗血所致，此种情况下可单纯压迫止血，必要时可以行皮口缝合。
3．前臂血肿：
是指由于穿刺桡动脉出血至周围软组织中而形成的包块。前臂血肿可出现在桡动脉穿刺点局部，也可出现在远离穿刺点的部位。其产生原因可能为：①反复穿刺损伤桡动脉；②穿刺点压迫止血不足，穿刺点渗血进入皮下；③导管，导丝进入过程中损伤动脉管壁或进入桡动脉细小分支致其损伤造成血肿等。前臂血肿的主要表现为术后患者出现前臂的肿胀和疼痛感，查体可发现前臂皮温升高，张力增高，局部肿胀有压痛，部分患者可发现局部皮肤青紫，淤斑等。预防措施：①操作时必须遵循导丝先行，导管轻柔跟随，及时造影的原则。前行遇阻力时，切忌强行进入，须透视行血管造影以明确正确血管径路，避免暴力损伤血管导致渗血；②术后穿刺点需要充分正确压迫止血，密切观测穿刺点局部是否有出血渗血的征象。如确诊发生血肿，可予局部绷带加压包扎，同时标记局部血肿范围和测量标记处上肢周长，
以观察有无活动性出血；同时可停用肝素等抗凝药物。治疗过程中须密切观察患者的生命体征，皮肤温度，手指末端的血液供应和功能等。
4．前臂骨筋膜室综合征：
前臂骨筋膜室综合征是桡动脉介入术中的一种严重并发症，是指前臂骨筋膜室内容物（常是血液）增加，压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血，坏死而出现的临床综合征。典型的临床表现为5P征,即无脉(Pulselessness)、疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、感觉异常(Paresthesia)和麻痹(Paralysis)。初期表现为前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛，手指感觉减退，早期动脉搏动仍可以存在，如不及时治疗或处理不当，手腕部因神经受压、缺血可引起功能障碍，肌电图示正中神经受损，严重时由于肢端坏死患者需要截肢。前臂骨筋膜室综合征如不及时诊断和治疗，当发生相关肌肉坏死后，可导致以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。这是由于肌肉组织蛋白破坏分解后的有毒中间代谢产物被吸收进入血液循环而引起急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭，称为挤压综合征。前臂骨筋膜室综合征是严重的并发症，治疗上应采取①压迫止血，制动，避免活动引起再出血；②注意观察肢端血运、感觉和运动情况；③停用肝素等抗凝药物；④高渗液脱水（50%硫酸镁持续冷敷或25%甘露醇250ml静脉滴注）；⑤如筋膜室测压超过30mmHg时可考虑筋膜室切开减张术，以避免造成神经肌肉的不可逆损伤；⑥晚期需留意挤压综合征的发生，密切监测肌酶，肾功能和肌电图等变化。
5．桡动脉闭塞：
是指桡动脉因血栓、夹层、痉挛等原因而发生完全闭塞，多位于穿刺部位。研究表明，术后桡动脉闭塞的独立危险因素有：糖尿病，桡动脉直径和鞘管不匹配，超声显示桡动脉内径＜2mm，术前肝素用量和穿刺点压迫的时间长短等。由于一般正常人手掌为双重供血，在桡动脉与尺动脉之间有良好的侧支循环，故桡动脉闭塞的临床表现并不明显。术后检查可发现患者桡动脉搏动消失，桡动脉造影和超声检查可以发现桡动脉血栓形成。一旦出现前臂进行性疼痛，需警惕病变已累及肱动脉。由于普通桡动脉闭塞的病人并无任何不适的症状，且大多数可以自行再通，故一般不予特殊处理。积极治疗可选用：①使用肝素，低分子肝素等抗凝治疗；②对于没有溶栓治疗禁忌证的患者可以早期给予溶栓治疗，特别是对于病变已波及肱动脉时，溶栓治疗是必要的。
6．假性动脉瘤形成：
较少见，是指行经皮穿刺引起动脉损伤破裂后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。在经桡动脉途径介入治疗中，假性动脉瘤一般发生在术后24～48h，患者自觉穿刺部位疼痛，主要表现为前臂局部出现搏动性肿块，体检可闻及血管杂音。彩色多普勒显示肿块内有血流信号并且其一端与动脉相通。
治疗上主要策略有：
①弹力绷带加压包扎修复；
②超声引导下压迫法；
③超声引导下瘤腔内注射凝血酶法；
④以上治疗无效者可行外科动脉修补术。
7.TRI后，尤其是重复的TRI者，桡动脉内膜增生，管腔缩小，在今后选择动脉桥作为CABG时，影响它作为CABG动脉桥的选择和远期血管开通寿命。
|
|
|
|
