管腔丢失和靶病变血管重建对于解释药物洗脱支架临床研究结果的重要意义

　　药物洗脱支架领域的发展十分迅速。然而，由于 目前尚缺乏一个 关于研究结果报道的标准格式，因而限制了不同临床试验结果之间的比较。这篇文章将主要回顾有关官腔丢失和靶病变血管重建（TLR）的概念及其用于评价药物洗脱支架解决再狭窄效应的意义。
　　在支架植入术后的随访中若血管造影检查证实官腔狭窄（DS）达到50％或以上，通常就被认为是发生了“再狭窄”。这种基于造影狭窄百分比的传统定义，并不能准确地描述血管成形术后 的血管 退变程度，也不能对血管损伤后的反应进行判断。使用造影再狭窄这个定义本身，就必须记得所谓正常外观的参考血管段的假设，而 血管腔内超生（IVUS）研究发现这本身就是一个错误假设。更进一步的是，造影再狭窄这个定义认为管腔狭窄程度达51％和49％的病人，血管内膜的增生反应是不同的，临床结局亦不同。有关造影再狭窄和临床结局的不一致性，在最近一项关于多个支架试验的回顾性分析中得到证实。在这项研究中，经血管造影检查确认为再狭窄的病人中，仅有45％的病人需要进行再次血管重建。在符合造影再狭窄定义的病人中，有接近于一半的患者在随访检查中发现病变血管狭窄程度<60％。这部分病人，是否较之那些血管狭窄程度在40—50％的病人，新生内膜增生的反应更强？
　　解答这个问题的一个可行方法就是通过血管造影对这两个病人的官腔丢失情况进行比较。运用官腔退变的连续性血管造影标准，即官腔丢失，能够更加精确地反映支架植入术后的反应性内膜增生程度。官腔丢失等于术后最小官腔直径（MLD）减去随访期的MLD。由于支架能避免造成再狭窄的管壁弹性回缩和重缩塑这两个因素，因此再2血管造影中管腔丢失是 真正反映内膜增生程度的标志。
　　在主要以机械因素防止在狭窄的年代，使用不同器械后的管腔丢失并无显著性差异（平均值为1.0mm），而介入治疗效果的评价也主要取决于手术当时获得的管腔大小，并遵循着“管腔直径越大，治疗效果越好”的格言。这种治疗措施被证明并不能有效减少再狭窄的发生。最近，对抗再狭窄的成功范例已经发生了巨大的转变。作用于细胞周期的抗增殖策略最终取得了抑制内膜增生的效果，从而达到减少管腔丢失的目的。对于药物洗脱支架的试验而言，管腔丢失这个评估指标的意义使非常显著的，因为它是唯一能用来判断支架是否对新生内膜增生有延缓或抑制作用的一个血管造影标准。换言之，管腔丢失是评价药物洗脱支架疗效的重要指标。在RAVEL研究中对雷帕霉素洗脱支架植入后6个月的病人进行随访发现，零管腔丢失紧密对应的是零血管重建率。
　　在评估某一种方法治疗再狭窄效果的临床的试验中，通常采用客观的血管造影结果。正如以上所讨论的，管腔丢失是衡量支架疗效的最佳标准。但再实践中，临床结果尤其TLR仍是评价对抗再狭窄是否真正成功的准绳，这是因为在临床上并不能常规地重复开展冠脉造影检查，所以TLR的定义是原病变部位包括支架植入部位及其边缘（通常是在支架的近端和远端  范围内），需要进行任何形式的血管重建（无论是再次介入或外科搭桥手术）。由此，TLR是替代常规血管造影检查来衡量临床疗效的最佳途径。通常临床上有心肌缺血性试验阳性的病人才需要进行TLR，因为伴有非功能性造影再狭窄的无症状病人往往经历一个良性的病变过程，一般不需要再次进行介入治疗。当然，其他临床终点指标，例如死亡率,心肌梗塞的发生率，或者其他形式的重复血管重建，对于决定一种新的治疗措施的安全性以及病人最终的临床结局都是非常重要的，但这些因素对于评估临床再狭窄的作用不大。
　　不足之处
　　任何对于再狭窄研究的审慎性阐述，必须考虑研究结果报道的时间因素。再支架植入术后随访6个月和12个月之间，TLR的发生率几乎增加了70％。再2病变自然进展过程和出现症状两者之间的延迟效应可能是这些结果的原因。更进一步的是，在随访6个月之后的时间里，发现有进一步的管腔直径减少。SCRIPPS试验发现，在放射治疗组，随访3年后较之随访6个月，管腔丢失又增加了0.37mm  。与此同时，TLR的发生率增加了34％。因此，对不同时间段的临床再狭窄研究结果进行比较是不可取的。不同的药物洗脱支架试验各自报道了不同时间段（随访4，6，8，9或12个月）的造影结果和临床资料，着在很大程度上限制了这些研究结果相互之间进行有效的比较。
　　在解释药物洗脱支架研究结果时，“视觉一狭窄反射”时必须考虑的另一个重要因素。“常规的造影随访往往会导致较高的TLR发生率，这主要是因为仅仅从视觉上发现存在冠脉闭塞因而就进行了不必要的介入治疗，”视觉一狭窄反射“这个术语由此得名。因此，以常规造影随访为基础得研究往往会有更高的TLR发生率，它不应该与临床随访的研究进行比较。
　　最后，必须指出定量冠脉造影检查（QCA）的结果在很大程度上依赖于检查部位。药物洗脱支架的QCA应当包括支架放置部位及边缘部分，也就是支架加上其近端和远端各5mm的区域。所报道的研究结果应该包括支架内和病变内（支架区域及其边缘）两方面的数据。这个建议主要是根据近距离放射治疗和一些药物治疗手段对支架相邻部位存在有害效应（即所谓的“边缘效应“）而得出的。
　　综上所述，管腔丢失和TLR是评价药物洗脱支架防止再狭窄有效性的两个关键指标。然而，我们也必须考虑定量冠脉造影检查的部位，是否进行常规造影随访以及随访的时间等因素。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />