经桡动脉介入治疗进展

　　1989年,加拿大医生Campeau首创经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，1992年荷兰医生Kiemenij报告了采用此途径进行PCI的结果。随着介入治疗在全球范围的推广和普及，从PCI开始到发展为包括冠脉内支架术、冠脉内膜旋切及旋磨术、激光冠脉成形术、超声冠脉血管成形术等，一整套相辅相成的技术组合，为介入治疗提供了广阔空间。而在这一发展平台上，经桡动脉行PCI（TRI）已被广泛应用于临床冠心病介入治疗，并以其损伤小、局部并发症少、手术前后对抗凝、抗血小板药物限制小、术后立即拔管及不必强制卧床等优点而受患者和介入医生的青睐，也越来越多地成为国内外大型心脏中心的常规方法。

　　一、微创化概念推动TRI技术开展

　　与经股动脉介入治疗相比，TRI在患者舒适度和穿刺血管并发症等方面的突出优势促进了TRI技术开展，其具有更加微小创伤的特色。具体优势包括：1．桡动脉位置表浅、无重要血管神经伴行、易于压迫止血，因而穿刺桡动脉最显著的优点是出血并发症明显减少。2．即使术中和围手术期强化抗凝、抗血小板治疗，也能术后立即拔除鞘管，避免了患者强迫卧床之苦，也免去了几小时后医师拔管的劳顿，大大减少了医生的工作量。3．术中操作简便，缩短了操作时间和医护人员放射曝光时间，术后患者无需卧床，还增加了心功能不全及老年患者手术机会，减少了患者的住院时间和费用，使患者受益而更乐于接受。4．还为严重的髂动脉、腹主动脉病变，如极度弯曲、狭窄、闭塞、夹层等情况提供了另一的PCI替代途径。

　　二、可行性操作促进TRI技术发展

　　桡动脉的特殊解剖基础和介入器械的改进促进了TRI技术发展。各种器械的不断改进和更新，为介入技术提供了更大的发展空间，尤其是穿刺器械，导丝及导引导管的改进为拓宽适应证、提高成功率、降低并发症等奠定了基础，并同时为桡动脉介入治疗的继续发展提供了坚实的发展平台。由于90％桡动脉有来自尺动脉的交通侧支循环，即使闭塞也不会导致手部缺血坏死。因此所有患者只要术前Allen试验正常，TRI都是安全的。有研究表明，中国人男性桡动脉平均直径2.7±0.4mm，女性为2.4±0.4mm，大于外径为2.0mm的6F导管，提示目前经股动脉介入治疗（TFI）常规应用的6Fr指引导管，也可常规用于TRI。理论上说，TRI除可完成常规球囊扩张和支架植入外，还能顺利完成切割球囊扩张、IVUS检查、小磨头旋磨及对吻球囊扩张；另外，6Fr大腔指引导管能同时送入一球囊（如Marverick、Sprinter）和一支架的操作，因此能完成step Crush技术；只是对需要较大指引导管的双支架同时植入（如V支架、经典Crush等）和大隐静脉桥的PCI才不能使用TRI。

　　由于各种介入器械的不断改进与更新以及介入技术的日臻成熟，经桡动脉介入治疗的适应证也在不断扩大，主要表现在：从稳定型心绞痛到不稳定型心绞痛以及各种类型的机型冠脉综合症；从单支血管病变到多支血管PCI；从简单病变到复杂病变；从非完全闭塞病变到慢性完全闭塞病变；从有保护左主干病变到无保护左主干病变。从某种意义上说，经桡动脉介入治疗已成为介入治疗发展史上的又一里程碑。

　　三．操作特殊性影响TRI技术应用

　　1．穿刺要点：使用桡动脉途径需注意以下几点:①手的血液由尺、桡动脉形成的掌浅弓和掌深弓供应,若尺动脉异常,闭塞桡动脉时尺动脉不能满足手的血供时不宜使用桡动脉,所以术前应行Allen试验。②桡动脉较细,穿刺所需技术较高。由于其特殊走行,导管操作所需技术也较高,所以操作必须是技术熟练而有经验的医生。③桡动脉为肌性血管,易发生痉挛而使手术失败,甚或严重损伤血管。为此,术前注意解除患者精神紧张、适当使用钙离子拮抗剂,穿刺争取一次成功,置入鞘管后注入少量硝酸甘油,操作动作轻柔,迅速完成手术。

　　2．造影技巧：①使用共用型导管行右冠状动脉造影操作时,较易进入窦房结动脉或圆锥支,堵塞或刺激所致痉挛而发生室颤,故应动作轻柔,避免进入或刺激窦房结动脉或圆锥支,一旦发生室颤,立即退出导管并立即除颤。②由于其特殊走行路径或有上肢动脉、锁骨下动脉狭窄、畸形和主动脉迂曲扩张,对操作的要求较下肢高,所以要求操作医生必须是已经熟练掌握经股动脉途径的冠状动脉介入技术,而且反应敏捷、经验丰富。

　　3．指引导管的选择：在经桡动脉介入时对指引导管的特殊要求：可视性良好；支撑力强；前端柔软性好；指引导管的外层和内膜的光滑度良好。一般认为选择指引导管仍然首先从Judkins开始，因为使用Judkins在操作中是最安全的，一般情况下都较顺利到位。如Judkins到位困难或为了增强支撑力：对左冠状动脉开口，可使用XB、EBU等，这些导管有极好的后座支撑力；对于右冠开口，最常使用的是多功能导管或AL1、AL2及内乳动脉导管。

　　4．导丝的选择和操作：首先，术者应明确病变血管支的方向，对于血管走行不规律，非常复杂的病变，如果病变处无血管完全闭塞，在梗塞处依然有血流，且血流速度较快，缓慢推送和旋转导丝可使导丝沿血流进入血管真腔内。前端的柔软性非常重要。它在冠状动脉内随血流方向向前搏动。而指引导丝前端靠血流速度导入病变部位的力量较弱，多需要旋转器帮助推送指引导丝操作。

　　5．支架的选择：理想的支架应具备以下特征：柔顺性好，操纵灵活；视踪性好；Profile小；适当地透X光性能，可视性好；抗血栓；扩张性能可靠；生物相容性好；支撑力强；覆盖好；表面积小；符合流体力学。目前应用的支架，没有一种能够完全满足上述所有的特点，每种支架都有各自的特点。因此掌握每个支架的性能评价和结构是同样重要的。

　　掌握上述操作要点，TRI技术可自然成为日常工作的常规。

　　四、多家医院的经验促进技术规范和普及

　　多项前瞻性多中心随机对比研究围绕着经桡动脉介入治疗中所出现和面临的问题，去组织试验设计、实施、分析、总结，得出有说服力的结论，为该项技术的持续发展提供了动力。国内已有近两百家医疗中心TRI的经验积累表明TRI不仅理论上优势突出，而且，实践中切实可行，效果好。另一方面，尽管经桡动脉途径PCI具有一定优势，但也存在解剖变异导致入路失败、导引导管提供支撑力相对不足和易发生上肢动脉痉挛等诸多问题。因此，经桡动脉途径PCI技巧性高，学习曲线较长，只有经过百余例以上操作，才能得心应手。随着技术的提高和器械的完善，经桡动脉途径PCI适应证不断拓展，相信在不久的将来经桡动脉途径PCI将得到更广泛普及，并将在冠心病介入治疗领域发挥重要作用。我们相信，经过我国全体介入医师的共同努力，TRI成为主流的时代即将到来。