过度医疗之忧：被植入体内的“GDP”
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| 时间：2010-03-03 18:23:20 来源： 作者： |
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如果你的心脏被置入一枚支架，你需要为这种直径2～4毫米、重量不足万分之一克的“金属丝网”支付大约1万～2万元钱。
“如果患者花这么多钱，买到的只是精神上的痛苦和身体上的损失，那是非常尴尬的。如何避免介入技术的过度使用，这让我非常焦虑。”中华医学会心血管分会主委、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一告诉记者。
据统计，2008年，中国接受冠心病介入治疗的患者约18万多人。
卫生部心血管疾病(冠心病介入)医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇坦言，中国需要在高起点上解决冠心病介入技术使用不足与过度同时存在的问题：既要抓技术的普及推广，又要强调规范和质量。
介入与搭桥
在冠心病介入技术进入中国之初的上世纪80年代，它承载的是帮助患者“起死回生”的希望。
冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，而这种最常见的心脏病，发病率高、死亡率高，多年来一直位列中国人口死因前列。
据霍勇介绍，冠心病的治疗大致包括药物疗法、外科搭桥疗法和内科介入疗法三种传统方法。“世界上是先有搭桥疗法，后有介入疗法，但就进入中国的时间来说，二者几乎同时。”
搭桥手术是外科中较复杂、较昂贵的手术之一，且死亡率较高。与之相比，介入疗法无需打开胸腔，只需穿刺外周动脉插入一根导管，把支架送到狭窄的冠状动脉，即可解决问题。
30多年来，以单纯球囊扩张术、金属裸支架置入术和药物洗脱支架置入术为标志，冠心病的介入治疗已经跨越3个台阶。中国无不亦步亦趋，紧紧追随。
胡大一向记者回忆说，他上世纪80年代被派到美国学习时，想的就是应该学习这项先进技术，让中国的老百姓能够有权利、有勇气享受现代医学科学技术的进步。“所谓勇气，就在于当时对介入治疗方法，很多人谈虎色变，毕竟这种治疗会带来创伤。”
对于微创手术的看法尚且如此，术中需要开胸、全麻的搭桥技术在中国面临的压力可想而知。霍勇评论道：“搭桥和介入虽几乎同时被引入中国，但介入治疗的发展形势远远好于搭桥。”
是否滥用
然而大发展中，介入技术却也开始遭到质疑──人们对冠心病介入诊治的“度”存有争议，因而反思这种大发展是不是“大跃进”。
中国生物医学工程学会副理事长、工程院院士俞梦孙曾在接受媒体采访时，直率地以心脏支架手术为例，抨击过度医疗。俞梦孙认为，在没有出现支架之前，很多心血管阻塞的病人通过改变生活方式和行为嗜好缓解病情，医疗效果非常显著，如无意外发生，根本不需要在心脏内安放用于扩张血管的支架。
霍勇表示，“对于某个病例究竟是药物治疗，还是选择搭桥、介入治疗，这是可以说得清的。”
据他介绍，根据《经皮冠状动脉介入治疗指南》，稳定性心绞痛症状不严重的患者一般只需药物治疗，而在发生较大面积较严重心肌缺血或出现急性心脏事件时，应考虑介入治疗，前提是接受药物治疗的患者必须严格控制危险因素，遵医嘱服药。
如果确定药物保守治疗不奏效，那就要考虑是搭桥还是介入。这被视为冠心病治疗的第二道关口。
“假如介入医生告诉患者，冠心病可以搭桥，也可以介入，搭桥要开胸，介入不开胸，我认为这种引导是非常荒谬的。”胡大一说。
令胡大一疑惑的是：搭桥手术已有半个多世纪的发展史，技术非常成熟，这样一种在发达国家和印度广泛开展的技术为什么在我国至今未能充分推广？介入技术却得到大范围的普及？
恶性循环
霍勇并不讳言外科搭桥技术可能陷入的恶性循环：病情不重不做搭桥，不得不考虑搭桥的往往是复杂病变，于是手术成功率低，越低越没人做。
胡大一认为，中国搭桥发展缓慢有多种原因，谈及搭桥手术的恶性循环，胡大一表示，药物洗脱支架确实让再狭窄率维持在一个较低的水平，但这毕竟没有消除再狭窄，恰恰相反，支架内再狭窄的处理变得更为棘手。
冠心病诊治的第三关在于：如果需要用介入疗法，是使用金属裸支架还是药物洗脱支架。后者的价格高于前者。据胡大一介绍，药物洗脱支架数的使用比例一度极高。他认为，药物洗脱支架只是针对再狭窄，因此，对再狭窄危险不大而出血风险大的患者来说，对其使用药物洗脱支架是不合理也不安全的。
而霍勇表示，药物洗脱支架的潜在问题的确需要进一步研究。“可以肯定的是，它适用于大部分病人，但不是适用于所有病人。”
诱导消费？过度医疗？
胡大一曾遇到“回炉”患者，“他们有些并不符合介入治疗的适应症，却被置入一个甚至多个支架，由于再度多次血栓导致出现更为严重的心肌梗死。”
胡大一对此质疑：“大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架，如果不是诱导消费、过度医疗，怎么会在人体内置入多个支架？”
而霍勇表示，所谓介入技术滥用，有人为故意因素，也有学术争鸣的因素，“明确的人为故意滥用是少数”。他感觉到：“我们至今未能脱离单纯攀比介入手术数量的阶段，仍然是一种粗放式的发展，甚至一个医院能不能通过三甲医院评审，做了多少例介入手术是一个标志性指标，像GDP一样。”
霍勇认为，介入技术大发展局面的形成，得益于中国经济整体向好、医保报销比例增加、公众对介入技术认可度提高、更多医院、医生立志研究学习介入专业等多种原因。
而胡大一说，医院管理者把介入当作经济增长点、摇钱树，医生重视支架带来的利益，致使不能认真把控介入的适应症，“这种情况是少数，但绝不是个别”。
问题是医生的爱心和技术
“究竟有多少管理者和医生在认真思考，这项技术的研发推广是不是坚持了公益性？对患者的手术到底该不该做？我们不要总是想我们能做什么，而要去想患者需要什么、什么对患者最好。”胡大一说。
在他看来，“再好的技术也不能过度使用甚至是滥用。不是好的设备、好的技术一定能够带来好的效果。如果是个心脏病患者就动员他做介入，那么病人可能会面临危险，对医学也是一种伤害。”
在胡大一的心目中，一份优化的诊疗方案，其实是在获益和风险、成本与效益这两个问题中寻找平衡。
霍勇也认为，“能否设计出优化的诊疗方案，说难也难，说易也易，就是看医生的爱心和技术。”
“自古至今，国内国外，医学史上能站得住的大医都是讲人文的，人文不分朝代不讲国别。然而现在，有些医生动辄提出做挑战性病变，却对这门技术的社会价值考虑不多。”
胡大一曾在一个评审高级职称的会议上，听到某医生自豪地说自己最近十年都没有戴过听诊器。“我真不知道他是如何当的心脏科医生？由此可见，大家都在忽视最基本的东西。”
霍勇肯定地说：“介入技术属高端技术，需要适度发展；常规技术则需要优先发展。这是非常清楚的。问题恰恰出在我们对高端技术没有有效的刹车机制。”
霍勇介绍，基于以上情况，卫生部自2007年启动介入手术准入制度后，又相继展开培训制度和质控制度，“特别是从今年7月1日启用的全国心血管介入治疗直报系统，将使每一例介入治疗处于可控范围内，便于进行有效的质量监控。”
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