心脏介入治疗致急性心包填塞3例诊治体会
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| 时间：2009-02-25 16:53:22 来源： 作者： |
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例1，女，75岁。临床诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，急性下壁心肌梗死演变期。冠状动脉造影示：右冠状动脉近端闭塞，左前降支近端至中远段见多处病变，其中中远段20 mm 呈偏心性狭窄约80%。分别予球囊扩张后于右冠状动脉近端及左前降支中远段各置入支架1枚，术后安返病房。术后3 h，患者出现胸闷、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。即给予50%葡萄糖溶液静脉推注、补液及肌内注射甲氧氯普胺10 mg 等处理后，症状有所减轻。术后4 h 胸闷加重，并有恶心、气促，测血压为70/60 mmHg（1 mmHg=0133 kPa），心电监护示窦性心动过速。即给予多巴胺100 mg 加入生理盐水250 ml 静脉滴注，30 min 后血压升至120/100 mmHg，心率为107次/min，心电监护示窦性心动过速，心率呈增快趋势。术后6 h，床旁拔除动脉鞘管后，患者脸色苍白、大汗淋漓、烦躁、谵妄，呼吸急促，脉搏微弱，血压测不清，听诊两肺呼吸音清，心率128次/min，立即予多巴胺20 mg 静注，低分子右旋糖酐250 ml 快速静滴，地塞米松5 mg 静注，血压不升，很快出现呼吸心搏停止，抢救无效死亡。尸检结果：心包饱满，切开后有暗红不凝固血液，约200 ml，前降支远端距支架约15 mm 处有一细小破口，裂口外有少许红色血栓附着。诊断死因为心包填塞。
例2，女，55岁。诊断为阵发性室上性心动过速。行心内电生理检查+射频消融术。分别穿刺左锁骨下静脉及右股静脉放置冠状窦电极、希氏束电极、右心室电极，心内电生理检查诊断为：左侧隐匿性房室旁道，经主动脉逆行二尖瓣心室侧消融成功，手术结束时患者诉背部隐痛，胸闷、恶心、大汗，测血压110/70 mmHg，心率80次/min，透视心影不大，心脏搏动正常，予葡萄糖氯化钠250 ml 快速静滴后，恶心、出汗好转，但仍有背部隐痛。返回病房1 h 后，再次出现胸闷、恶心、大汗，并逐渐出现烦躁、意识不清，血压60/50 mmHg，心率130次/min，奇脉，立即行床边心包超声，提示：心包积液，在B超引导于心尖部下行心包穿刺，抽出暗红色血液约100 ml，并心包内留置中心静脉导管备用，以后心包内未再有液体抽出，3 d 后拔除导管，痊愈出院。
例3，女，47岁。诊断为阵发性室上性心动过速。术前超声心动图心内结构正常。行心内电生理检查+射频消融术，常规放置冠状窦、希氏束及右心室电极，心内电生理检查诊断左前壁隐匿性房室旁道，经主动脉逆行二尖瓣心室侧未能标测到理想靶点，后改为经主动脉逆行二尖瓣心房侧消融，采用非温控消融，能量20 W，5 s 后室房分离，继续巩固消融至60 s 时，因阻抗升高而停止，退出消融导管，见导管头部有少量焦痂黏着，10 min 后患者出现胸闷大汗，恶心，呕吐胃内容物，继而意识不清，心率56次/min，血压听不清，立即静注阿托品0．5 mg，多巴胺20 mg，无明显好转，透视见心影增大，心脏搏动基本消失，立即予剑突下行心包穿刺，并置入6F动脉鞘，抽出暗红色血液约150 ml 左右，并予静脉回输，以后出血逐渐减慢，患者胸闷、恶心、大汗消失，血压升至110/80 mmHg，心率78次/min，予动脉鞘内置入导丝，退出动脉鞘，再沿导丝置入中心静脉导管，外接引流袋引流出暗红色血液约30 ml 左右，以后未再引流出液体，复查心内电生理：室房仍分离，术毕，返回病房后继续心电监护，3 d 后复查心包B超无心包积液，拔除心包留置导管，痊愈出院。
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