下肢动脉狭窄的血管内介入治疗现状与进展
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| 时间：2009-01-13 19:56:52 来源： 作者： |
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下肢动脉狭窄的经皮介入治疗基本手段包括：球囊成形术（PTA）和支架置入术，辅助措施有激光、旋切及冷冻等。有关这方面研究目前获得的资料中随机临床对照试验很少，大多是单中心观察性注册研究且终点事件的定义有差异(如临床疗效、血管造影复查或多普勒超声复查)，病例队列也有差异(病例的合并症不同，入选标准也不同)。目前发现影响中远期通畅率的主要因素有介入的临床适应证、流入-流出道血流情况、狭窄性病变的长度及血管内介入治疗技术。Conrad MF等[JVS 2006；44（4）：762-769]报告了208例股腘动脉狭窄的血管内介入治疗结果，平均随访24个月， 183处病变(78%)单纯PTA，53处病变(22%)置入支架，手术成功率97%，严重并发症3%，围手术期无死亡。36个月累计原发通畅率54.3%，继发通畅率92.6%。作者认为PTA可作为股腘动脉狭窄的首选治疗方法。Dorrucci V的荟萃分析[J Cardiovascu Surg 2004；45（3）：193-201]也有类似发现：PTA后1、2、3、4年的原发通畅率分别为58%、51%、47%、40%，继发通畅率分别为69%、63%、53%、53%。与PTA相比，金属裸支架(不包括自膨支架)置入后1、2、3、4年的原发通畅率为65%、55%、58%、52%，继发通畅率为75%、60%、55%、37%，并无优势。而镍钛自膨支架近年开始用于临床，初步结果表明6个月及1年的原发通畅率达93%和85%，继发通畅率达96%和93%，明显优于单纯PTA和金属裸支架，但远期效果并不清楚。这些资料肯定了介入治疗在股腘动脉狭窄性病变治疗中的作用，但多为回顾性资料，需要更有说服力的前瞻性随机临床试验予以澄清。
那么在随机临床试验（RCT）中单纯PTA治疗股浅动脉狭窄性病变的表现到底怎样？治疗4-15cm长的股浅动脉阻塞性病变，以12个月时多普勒超声随访原发通畅率，这方面的RCT文献共有5篇(Pokrajac 2004，Zdanowski 1999，Minar 2000，Van der Zang 2004，Schillinger 2006)，PTA组(n=201)累计原发性通畅率仅37%；生产企业产品上市后的随机临床试验（PMA）资料显示，PTA组(n=135)，原发通畅率仅28%。如果把文献资料和生产企业的资料合并分析，那么12个月原发通畅率为33%，表明单纯PTA用于治疗股浅动脉长病变的中远期原发通畅率很有限。那么镍钛自膨支架与PTA比较的随机临床试验结果怎样呢？Schillinger M等的研究表明(N Eng J M 2006；354（18）：1879-1888)，支架组(n=51)和PTA组(n=53，其中17例因扩张不够满意置入支架)，6个月造影随访再狭窄率分别为24%和43%(P=0.05)，12个月多普勒超声随访再狭窄率为37%和63%(P=0.01)，且患者步行距离在6个月和12个月时支架组明显远于PTA组。这一结果强烈支持对于股浅动脉长病变直接镍钛自膨支架置入优于PTA。另一个有希望用于股浅动脉长病变治疗的产品是覆膜自膨支架，在TCT2006上Kazami S等报告了VIABAHN覆膜自膨支架与SilverHawk 内膜旋切治疗原位股腘动脉阻塞性病变的随机临床试验初步结果，共入选43例，覆膜自膨支架组23例，旋切±PTA/支架组20例，12个月多普勒超声随访原发通畅率分别为90%和57%，表明治疗股腘动脉病变覆膜自膨支架优于旋切。
那么在治疗股腘动脉阻塞性病变方面覆膜自膨支架和镍钛裸支架谁更有优势呢？正在进行的VIBRANT试验系统碰头研究，3年后将给出答案。
腘下动脉阻塞性病变的介入治疗是这一领域的最大挑战，因为多数病变直径<4mm，长度>20mm，无论是血管外科开放手术还是经皮介入治疗，再狭窄率很高，疗效均不理想。目前经皮介入治疗主要用于严重缺血的抢救性治疗。由于介入器材的改进，近期疗效和技术成功率有了明显提高，可以挽救一些濒危下肢或避免截肢，介入方法多用单纯PTA。近年来由于药物涂层支架在预防冠脉支架再狭窄上的成功，对于PTA不满意的短病变(<40mm)开始尝试药物涂层支架。另外已开始推出几款用于长病变的镍钛合金自膨支架，如EV3公司的Ever-flex，具有良好的柔韧性和抗折断性能，可能有助于改善中远期疗效。最近又新推出一款有临床应用前景的器械—AngioSculpt，一种新型血管成形球囊导管，Scheinert D等报告了多中心注册研究的初步结果(TCT2006)，51例72处腘下复杂病变，技术成功率95.8%，仅9处(12.5%)发生夹层，其中远期疗效正在调查中。
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