高风险病变介入治疗策略
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| 时间：2009-01-15 20:17:09 来源： 作者： |
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以下分别就左主干病变、慢性完全闭塞病变、开口病变、分叉处病变以及严重钙化病变的介入治疗进行简单介绍。
一、左主干病变
按病变在主干上的分布部位，左主干病变可以分为三类：左主干开口、左主干体部及左主干远端病变，其中左主干远端病变往往涉及前降支及回旋支开口。
对于左主干开口及体部的病变，目前主张不需对回旋支进行保护，另外不建议行直接支架技术（direct stenting）。
左主干远端分叉处病变是再狭窄高危病变。Price等在ACC2006 上报道了50例左主干病变介入治疗的结果。在50例病人中，47例为左主干远端病变、5例为再狭窄病变、4例合并心源性休克。随访结果显示：心源性死亡为2%、靶病变重建术（TLR）为38%、缺血驱使的靶病变重建术为14%。目前认为，术前对病变的认真评估、冠脉内超声（IVUS）的辅助、理想的支架置入及双支架技术（V支架、Crush支架、T支架）是保证即刻及远期预后的关键因素。
二、慢性完全闭塞病变（CTO）
开通CTO病变的意义在于：１）提高远期生存率；２）改善左室功能；３）降低心律失常的危险；４）提高日后发生冠脉阻塞事件的耐受性；５）降低日后冠脉搭桥手术的需求。CTO病变的病理基础多样，包括富含蛋白多糖的病变、负性重塑的纤维性斑块、大的再通性通道病变、小的再通性通道病变、炎症斑块、坏死核心的斑块以及严重钙化的斑块，其中，纤维组织是通过CTO病变最困难的部份。目前，临床上尚无法预测CTO病变的病理组成。
CTO病变介入治疗的成功率在以往的报道中为60%~80%，最近日本报道其CTO病变介入治疗的成功率在80~90%。单纯球囊扩张再狭窄率为50~60%，置入金属裸支架后再狭窄率为30%，而置入药物洗脱支架后再狭窄率可降至10%。
由于不知道CTO病变的病理情况，所以事先很难预测手术的成功机会。从冠脉造影结果看，高成功率的病变特征为短病变、通道可视病变及非扭曲病变，而低成功率的病变特征为无清晰残根、多个桥侧支、长病变及钙化病变。目前，某些技术／器械被认为可以提高CTO病变介入治疗的成功率：
１）多层螺旋CT（MSCT）：与选择性冠状动脉造影比较，MSCT可以更好地显示闭塞段长度以及闭塞段远端的血管情 况。同样，MSCT显示的短病变、通道可视病变、较直的病变以及远端血管良好均为高成功率的特征。
２）经对侧造影显示闭塞段远端血管情况：可以确保导丝处于真腔，提高手术成功率、避免穿孔。
３）帮助通过病变的新的器械：
（１）新一代导丝，包括Miracle、Confianzer、Fielder、Pilot、Cross-IT XT、Shenobi、Persuader等。
（２）加强支撑力的导管，包括Quick Cross（Spectr.）、Transit、Tornus、ILT、小球囊及Venture导管等。
（３）专用设备，包括射频（SafeCross）、振动（Crosser）、显微解剖（Frontrunner）及超声（Flowcardia）。
（４）当球囊不能通过时，可以使用0.9的激光及旋磨术（Rotablater）。
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