复杂病变的介入治疗新进展
|
| 时间：2008-12-10 23:35:35 来源： 作者： |
|
根据ACC/AHA介入治疗指南，复杂冠脉病变属于解剖学因素中的高危冠脉病变以及部分中危冠脉病变。高危性复杂冠脉病变包括弥漫性（长度>20mm）病变、近端节段极度弯曲或极度成角（>900）病变、慢性完全闭塞性病变(CTO)、无保护左主干病变、静脉桥血管病变；中危性复杂冠脉病变有：开口部病变、血栓性病变以及严重钙化病变。冠心病合并左心功能障碍（LVEF<40%）、肾功能损害、为控制好的糖尿病等临床情况， PCI 风险将进一步增加，故将合并上述三种情况之一者列入复杂冠脉病变的范畴。
一、无保护性左主干病变
无保护性左主干(ULMCA)病变是指未行CABG或无良好的侧支循环建立的左主干病变。病变可以在左主干的口部、体部或远端段，甚至累及前降支或/和回旋支开口。ULMCA发病率约3～5%。目前，ULMCA病变最为肯定的治疗策略是CABG。
采用PCI治疗ULMCA病变，由于其并发症、早期死亡率和再狭窄率都较高，ACC/AHA和我国介入心脏病学指南都将其列为禁忌症。随着PCI技术的完善和支架尤其是药物洗脱支架（DES）的应用，口部和体部的ULMCA病变可有经验丰富的医师完成，但累及前降支或/和回旋支开口的ULMCA病变由于手术风险高和再狭窄率高，仍被认为是介入治疗的禁忌症。由于术者的操作水平有差异，ULMCA病变的PCI结果也存在差异。ULTIMA多中心注册研究中显示，支架植入术的成功率达到了96.4%，院内死亡率为20.6%；左主干性急性冠脉综合症急诊介入治疗的成功率为75%，出院时的存活率仅为31%；而择期介入治疗的成功率为98.9%，低风险CABG患者的死亡率为5.9%,高风险患者为30.4%，高、低风险CABG患者9个月无事件生存率分别为22±12%、86±5%。该研究还显示患者左室功能是院内死亡率和长期无事件存活最重要的预测因素，提示ULMCA病变患者的PCI宜选择LVEF>40%者。Park等人的研究显示：LVEF>40%的ULMCA病变患者，PCI成功率99.1%，冠脉造影随访再狭窄率19%，两年的累计生存率为97±1.7%，无事件生存率86.9±3.3%。
目前认为PCI治疗ULMCA病变的适应症为：1、良好适应症：左主干急性闭塞；CABG高危患者如合并肺、肾功能损害；同时合并多支血管弥漫性病变而不适合CABG；病变位于主干口、体部而心功能正常。2、有争议的适应症：三叉病变但LVEF>40%；不接受CABG的低危患者；适合支架治疗的ULMCA病变同时合并多支血管简单病变的低危CABG患者。禁忌症：LVEF<40%；三叉病变伴心功能减低；三叉病变且右冠脉完全闭塞；心功能减低者同时合并多支血管病变且适合CABG者；严重钙化病变；<8mm的短左主干病变。
近年来，药物洗脱支架的应用，大大降低了ULMCA病变再狭窄的发生率。韩国Park SJ等人(JACC2005.45:351)的一项149例病人的观察性研究显示，Cypher支架治疗左主干病变9-12个月的再狭窄率7.9%(开口部0%、中段0%、分叉处11.6%)。SYNTAX研究计划在1500例左主干和/或多支病变病人中比较Taxus支架治疗与CABG的疗效(Stone GW:TCT; 2004),目前正在进行之中。
二、静脉桥病变
SVGs病变大体上可分为两种：局灶性和弥漫性/退性行病变。对于局灶性病变，PCI的效果无可预测性，具有较高的围介入期并发症和再狭窄率，其近、远期效果均不佳。Plokker等人的研究显示：经PCI治疗的454例患者，5年随访时的无事件生存率仅为26%，死亡率为26%。第一个随机化的SAVED研究显示，支架组和PCI组的介入成功率分别为97%和86%，院内并发症分别为8%和31%；6个月造影再狭窄率为37%和46%。“桥”龄超过3年、病变长度3 20mm的弥漫性退性行病变，目前尚无确定的最佳治疗决策。桥血管内无明显的狭窄和长期使用调脂药物为无事件生存率最重要的预测因子，故而提示应处理桥血管所有的>50%的病变，以力求提高远期无心脏事件生存率。
在SVGs的PCI过程中，由于斑块碎片和血栓脱落而造成的无复流现象较为常见。对于存在大量血栓的病变，GP IIb/IIIa受体阻断剂、远端血管保护装置或血栓抽吸切除装置有一定的减少远端栓塞和无复流现象，降低围介入治疗期心肌酶学的升高和心肌梗塞发生率的效果。SVGs病变植入支架时，不主张植入自扩张支架，选用的球囊扩张支架，其直径应不小于血管直径。其他的方法包括：药物支架、基因治疗、调脂药物等的疗效均有待进一步的评价。
三、分叉病变
冠脉血管分叉病变PCI 的即刻或中、远期疗效均不理想，手术成功率为 75～85%，并发症率为8～22%，再狭窄率高达40～65%。近年来，随着支架的技术改进，分叉病变 PCI 的适应症与疗效有了显著的变化。如果分叉病变累及的血管直径均>3mm ，需植入支架。对于重要的小腔径分支血管（<2.5mm）植入小直径支架（2.0～2.75mm），可减少分支血管急性闭塞的发生率。对于重要的分支血管，如果其开口存在狭窄或开口恰好位于主支血管病变处，需采用双导丝技术对其加以保护，在主支血管支架植入后，常需用对吻球囊扩张的技术以保证分支血管的开口部直径>60% 且前向血流正常。
PCI 处理分叉病变时，为保护分支血管而采用 T 或 Y 型支架植入技术或Crush技术，虽然即刻造影影像和近期疗效比较满意，但远期随访的再狭窄率和心脏事件率反而高于单纯主支血管支架植入技术。因此，处理分叉血管病变时，除非主支血管和分支血管同样大小且同样重要，或分支血管很重要而必须植入支架以防闭塞，目前国际上基本认同的建议是仅在主支血管内植入支架，然后采用对吻球囊技术对两支血管进行充分的扩张，尽量不要在主支血管内残留明显的狭窄，分支血管开口的管腔径应尽量>60% 。
大量临床资料证明，药物洗脱支架(DES)治疗分叉病变分别在主支和边支血管内同时植入Cypher/TAXUS支架，长期随访结果优于仅在主支血管内植入的效果。不管是采用T技术或Y技术或Crush技术治疗分叉病变都是安全有效的，为降低边支再狭窄，需采用对吻球囊扩张技术。 Colombo A 等人的一项175例研究分析（ACC 2004, New Orleans）显示，Cyper支架采用Crush技术，手术简便安全，手术成功率94%，住院期间心梗等MACE发生率6.1%;6个月MACE发生率16.3%,TVRl率11.8%,显著地与金属裸支架和单个支架植入；降低再狭窄的关键技术是尽量行队吻球囊括张，保证支架植入后支架能完整贴壁和有一个较大的血管管腔。Nakamura S 等人的一项206例对比研究（Am J Cardiol, 2004; 94(Supl)110E）显示（Y技术vs 仅主支植入支架），随访一年Y技术的再狭窄率为4.4%,而单纯主支支架的再狭窄率28.1%。同样，Gwon HC等人(Am J Cardiol. 2004;94（Supl）110E)报道分叉病变采用Crush技术加对吻技术在主支和边支血管内植入TAXUS支架，技术也简便，边支还可获得较大管腔。此外，Sharma SK (Am J Cardiol.2004;94(Suppl)222E)采用对吻技术在无保护的左主干大三叉病变植入药物支架，显示远期再狭窄率低(8.7%)，但并不能降低死亡和心梗事件。
|
|
|
|
