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肺动脉栓塞（PE）是常见的心血管病，死亡率达20%~30%，在西方国家居第3位，仅次于肿瘤和冠心病，且80%以上的血栓来源于下肢深静脉。虽然我国尚无确切的流行病学报告，但可以肯定该病并不少见，只是以往认识不足。绝大多数PE患者在生前未被确诊，国内外尸检报告显示，该病误诊和漏诊率高达67%~79%。如果能够及时诊断并正确治疗，该病死亡率可降至原来的1/5~1/6。误诊和漏诊的主要原因是医生对PE认识不足且缺乏必要的检查手段。近年来，CT技术的发展使PE的诊断发生了革命性变化，PE现代影像学诊断策略逐步形成。
普通X线胸片
普通X线胸片是传统检查手段，在典型病例中可见区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透过度增高，未受累部分纹理相应增加。如果发生肺梗死，可有特征性影像学表现。如果累及范围≥1/3肺血管床，X线可表现肺动脉高压征象。但X线平片不能直接检出PE，仅提示PE可能，对临床典型病例可提示诊断。虽然X线胸片敏感性和特异性较低，但可提供心胸全貌，有助于全面评价患者心肺，便于鉴别诊断，对由PE引发的肺梗死、肺动脉高压等有重要诊断价值。
放射性核素
肺通气灌注（V/Q）显像结合下肢深静脉γ照像，是无创诊断PE的方法，长期广泛应用于临床，敏感性与特异性可达80%~90%。但放射性核素检查不能直接显示血管内腔，对血栓及栓塞部位诊断特异性差，存在假阳性和假阴性，诊断受限。核素下肢深静脉γ照像，可检出90%的下肢深静脉和腔静脉血栓，有助于对患者进行筛查。放射性核素检查与CT肺动脉造影检查相结合，可以起到相辅相成的作用。
肺动脉造影
肺动脉造影检查是诊断PE的“金标准”，敏感性及特异性达94%和96%，但临床并未广泛应用。在英国也仅有1/3的医院进行此项检查，在我国更少，而且右心导管术及造影检查存在并发症，死亡率为0.5%。对于急性PE患者，此项检查几乎不可能实施。血管重叠、外围肺动脉栓塞显影受限及胸肺疾病等可导致诊断困难。作为有创性检查，肺动脉造影仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料。
CT肺动脉造影及CT静脉造影
CT肺动脉造影和CT静脉造影（CTPA-CTV）是近年发展起来的检查技术，可直接显示肺血管主干及肺段血管内腔，CT可清楚地显示血栓部位、形态、与管壁的关系及内腔受损情况，延迟进行下肢腔静脉扫描可检出深静脉血栓。与有创性肺动脉造影比较，CTPA-CTV对PE诊断的敏感性为94%（80%~100%），特异性为96%（86%~100%）。其最大优点是无创（尤其是对急症患者），作为诊断方法，对指导溶栓抗凝、介入和手术治疗及评价疗效十分可靠，目前已可替代常规肺动脉造影，作为二线甚至一线检查方法。其缺点是无法获得血流动力学资料，对肺亚段及外周小血管PE的诊断尚有困难。值得庆幸的是，段以下发生栓塞的机会<6%，而其临床意义如何尚待进一步评价。CT可很好地鉴别出胸肺疾病对PE诊断带来的影响。CT检查除碘过敏外几乎无并发症。
磁共振成像
在磁共振成像（MRI）检查中，既往常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列诊断主肺动脉及左、右肺动脉主干栓塞。平扫或静脉注射（钆）Gd－DTPA增强磁共振血管造影[MRA，包括时间飞跃法（TOF）和相位对比法（PC）]可同时显示肺动、静脉，但其影响因素较多，诊断在一定程度上受限。目前采用闭气超高速扫描序列，应用首次通过造影增强法，仅采取肺动脉期影像，以检出PE，其敏感性和特异性高达85%和96%。3D-MRA显示外周血管较好，是具有发展前景的无创性检查方法。
但目前多数学者认为，MRI诊断PE的价值与“金标准”的差异尚须深入研究，以指导临床应用。MRA对检出深静脉和下腔静脉血栓有重要价值。
超声心动图
在诊断PE的检查方法中，超声心动图（UCG）的应用也较广泛。UCG可直接诊断中央型PE，存在一定价值，但受检查方法及机器质量限制较大。经胸UCG检查，影像分辨率低，诊断敏感性与特异性受限。对于急诊患者，UCG可用于床前筛选，但检出率低。经食管UCG检查，可较好地探测到主肺动脉和左、右肺动脉近心段，对该段PE诊断的敏感性和特异性可达90%以上，但对远离中心的PE则不能诊断。值得指出的是，重症患者几乎不能耐受经食管UCG检查。
超声检查的最大优点是可快速获得结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但如发现右心负荷加重、肺动脉高压等征象，对提示PE和排除其他疾病具有重要价值，是疑诊病例的优先检查项目。深静脉超声检查可直接观察或通过探头压迫观察血栓，或通过挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，发现95%以上的近端下肢静脉内血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为下肢深静脉血栓形成（DVT）的特定征象和诊断依据。对疑诊PE病例，若同时发现DVT的证据则增大了PE诊断的可能性。
肺栓塞影像学检查的策略选择
美国国立心肺血液研究所国际主流研究肺栓塞诊断前瞻性研究-Ⅱ(PIOPED-Ⅱ)，对PE和DVT的影像学诊断进行对照研究，充分评价了单独应用CTPA-CTV诊断PE和DVT的临床应用价值，特异性为95%，敏感性为90%，明显优于核素扫描。PIOPED Ⅲ将进一步评价MRI在PE和DVT中的诊断价值。
临床医生诊断PE和DVT，应熟悉各种影像学诊断方法及其优势与局限性，且应具有综合应用和分析的能力。
对疑似PE患者进行筛查，X线平片检查不可或缺，同位素V/Q检查是常规检查，并结合下肢深静脉γ照像。
对高度疑似PE患者，CTPA可作为PE和DVT的确诊手段并用于指导治疗（如溶栓抗凝或外科手术治疗），使急诊患者直接使用一线筛选方法，及时治疗并评价疗效。
对急诊疑似PE的患者，床旁UCG可作为一线诊断方法。虽然超声多普勒检查对PE检出率低，但可在检出右心负荷加重、肺动脉高压的同时检出深静脉是否存在血栓，对提示重症患者存在PE有重要价值。
对于复杂病例的鉴别诊断，可采用有创性检查肺动脉造影，该方法也可获得血流动力学资料。
总之，应根据患者当地条件，按照不同治疗要求，选择适当的检查方法，既避免了漏诊和误诊，也减少了患者不必要的痛苦和经济损失。根据我们一项PE影像学的比较研究表明，CTPA有明显诊断优势，结合超声多普勒下肢深静脉检查，对检出PE既经济又快捷，是PE最佳影像学检查方法。
文章来自：中国医学科学院心血管病研究所
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