胸腔积液影像学诊断进展
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| 时间：2009-02-03 18:12:48 来源： 作者： |
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胸腔积液的出现意味着患者存在严重的局部或全身性疾病，在临床的诊断和处理中，影像起主要作用。近年来，国外在胸腔积液影像诊断方面取得了一定的经验，现总结如下。
1 胸腔积液
1.1 X线表现 游离胸腔积液的分布取决于患者的体位。站立位时，液体最初积聚在肺下区域，即胸腔的底部，这可引起一侧横膈上抬的表面现象，并伴其横膈变平。胸腔积液在200 ml以上，后前位胸片上可见一侧肋膈角变钝，但也有患者胸腔积液>500 ml也无肋膈角变钝的表现。在对胸腔积液的检查中，病侧卧位较站立位更敏感，前者能显示5 ml左右的胸液，然而，双侧胸腔积液在仰卧位胸片中容易被忽视。将病侧卧位与仰卧位胸片进行比较，胸腔积液显示的敏感性为67%~70%。在仰卧位的患者中，X线片当一侧胸部的透亮度减低而不掩蔽肺血管纹理、肋膈角变钝或有肺尖帽样阴影时，应怀疑胸腔积液。后者是因为仰卧位时，胸腔积液积聚在胸腔最低垂的部位肺尖所致。
叶间裂内或纵隔旁的游离胸腔积液可类似于局限性胸腔积液或一肿块，可经不同体位的胸片观察游离胸腔积液的移动而鉴别。
1.2 超声表现 在胸腔积液方面，超声检查虽明显优于X线，但仍存有一定限度：（1）难以鉴别薄层胸腔积液和胸膜肥厚、多房积液和含液肺囊肿。因受胃中液体和气体的掩盖，难以识别左下少量胸腔积液。（2）有时难以预知何种胸膜病变可能穿出液体。
胸腔的漏出液和渗出有同样的X线表现，但用超声波可以区别。20世纪80年代初期，Hirsch等对50例胸腔积液的患者进行了超声波研究，表现为渗出液的19例中有15例（79%）影像中含有分隔。近年，Yang等对320例患者研究了回声信号在鉴别胸腔积液性质中的价值，认为胸腔积液伴有多处分隔，多处无隔或同种声源的患者，其胸腔积液是渗出液。此外，胸膜增厚的存在或胸腔积液同时伴有肺实质的病损，也是渗出性胸腔积液的指征。低回声液体即可是漏出液，也可为渗出液。尽管回声信号区别胸腔积液与实质性胸膜病灶优于X线平片，但这两种方法的结合应用比单用X线平片（68%）或单用US（92%）更精确（98%）。
1.3 电子计算机断层扫描（CT）表现 CT在显示胸膜病变对胸壁、纵隔及横膈的侵犯方面明显优于普通X线检查，但在区别其性质为漏出性、渗出性或胆固醇性的价值不大。对于血性胸腔积液，由于其CT值较高而有相对的特异性。大量胸腔积液时，肺内病变往往被掩盖，用多体位CT扫描，可以发现隐蔽性病变。增强扫描，可因肿瘤病灶的增强而与胸腔积液鉴别。
在胸腔积液与腹水的鉴别方面，可以通过以下四种征象加以分析。（1）横膈征（the diaphragm sign）：通过胸腔积液和腹水与横膈关系不同的分布情况来鉴别胸、肺和胸膜位于一侧横膈凸面的附近和外围，而腹水及腹腔脏器则位于一侧横膈的附近和中央。（2）界面征（the inferfuce sign）：液体和肝、脾之间的界线。腹水患者此界线清晰，而胸腔积液此界线模糊。可以推断，后者是由于液体和肝、脾之间插入了横隔所致。（3）膈角移位征（the dispiaced crus sugn）：横膈角被胸腔积液推移向前，这是由于横膈角和脊柱之间被液体插入所致。腹水不会产生这种移位。（4）裸区征（the pare areg sign）：所谓裸区即肝右叶缺乏腹膜覆盖的部位，此区域肝脏直接附着于后腹壁，故在此平面，肝脏后无腹水［1］。
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