肺炎是一种常见疾病，若漏诊会将病人推入危险之境。在美国导致死亡的主要病因中，肺炎居第六位，也是最常见的因感染导致死亡的原因。早期确诊及治疗（包括抗生素的使用）是促进肺炎良好预后的最主要影响因素。
仅根据病史和体格检查并不足以诊断肺炎，其确诊很大程度上依赖于影像诊断。X 线胸片是诊断肺炎的常用方法，特异性高，但敏感性较差。CT 可做为肺炎诊断的参考标准，但其缺点包括电离辐射、价格昂贵及便携性差，尤其难以应用于器官功能衰竭的患者。胸部超声则逐渐受到关注，在很多胸部疾病的鉴别诊断中，超声较胸片更具准确性和敏感性，包括气胸、肺水肿、胸腔积液、肺栓塞及肺炎。
多种超声征象有助于诊断肺炎，包括动态和静态的含气支气管征、B 线、胸腔积液、含液支气管征及胸膜下实变等（文末附图）。来自美国的 Avila 博士等人在 JUM 杂志上介绍了一种新的超声征象以用于评估肺炎：不规则膈肌 - 胸膜界面征，目前尚未有类似报道。
肺炎大多数发生于后基底段，近半数患者可因周围肺实质感染引起胸膜炎症，并导致胸膜刺激症。利用相控阵或凸阵探头，超声很容易扫查到基底段胸膜。因此，可利用超声来发现肺基底段周围的胸膜炎改变（胸膜线不规则或增厚），从而进行肺炎的评估。
检查时将探头置于腋中线附近，矢状面扫查可在肝脏或脾脏的头侧显示凸起的弧形线样高回声，为膈肌 - 胸膜界面，但无法区分横膈膜与壁层胸膜。右侧的膈肌 - 胸膜界面较易观察，而左侧由于脾脏体积较小声衰减较多，显示相对困难。若患者未表现有胸膜刺激症时，此高回声线应光滑、连续、无中断（图 1）。伴有胸膜刺激症时，膈肌 - 胸膜界面则变为不规则、不连续，所谓不连续是指水平走向的横膈膜表现为间断分布的直立高回声线（图 2）。
图 1. 箭头所示弧形强回声线即正常膈肌 - 胸膜界面
图 2. 不规则的膈肌 - 胸膜界面
下面所展示的是一组因呼吸性窘迫紧急就诊的患者，以不规则的膈肌 - 胸膜界面作为超声诊断肺炎的依据。这些患者均经影像学检查和实验室检查证实为肺炎。
病例 1 患者男，18 岁，咳痰 4-5 天。既往有 Dent 病且激素依赖，目前接受透析。SpO2 70%，面罩吸氧后 80%，WBC 11.7×109/L。
图 3A. 声像图显示不规则的膈肌 - 胸膜界面
图 3B. 胸片证实
病例 2 患者女，20 岁，咳嗽、发烧 2 周，严重呼吸窘迫，既往有脑瘫和吸入性肺炎。SpO2＜80%，行气管插管，WBC 15.0×109/L。血气分析示：PH 7.1，PaCO2 63 mmHg，PaO2 33 mmHg。X 线胸片显示左肺渗出性病变。1 小时后，床旁超声检查显示不规则的膈肌 - 胸膜界面。约 8 小时后，胸部 CT 显示左侧肺炎。
 图
4A. 超声显示不规则的膈肌 - 胸膜界面
图 4B. 超声检查 1 小时前的胸片
图 4C. 超声检查 8 小时后的胸片
图 4D. 超声检查 8 小时后的 CT
病例 3 患者女，49 岁，咳嗽 2 天，伴进行性呼吸困难。既往胰腺及肾脏移植，一直服用免疫抑制药。患者低血氧症、低血压，行紧急气管插管，给予升压药，WBC 32.0×109/L。床旁支气管镜显示双肺下叶广泛化脓性炎症，痰培养病原菌为肺炎克雷伯菌。
图 5A. 超声显示不规则的膈肌 - 胸膜界面
图 5B. 胸片证实
病例 4 患者男，78 岁，进行性加重的呼吸急促，既往慢性阻塞性肺病，家庭吸氧治疗。低氧血症，WBC 18.0×109/L，胸片显示右肺下叶渗出。
图 6 A. 超声显示不规则的膈肌 - 胸膜界面
图 6B. 胸片证实
病例 5 患者女，35 岁，4 天前因胸痛诊断为右侧肺炎，现胸痛突然加重，急诊检查 PaO2 61 mmHg。经静脉注射抗生素治疗两天后出院。
图 7A. 超声显示不规则的膈肌 - 胸膜界面
图 7B. CT 证实肺炎
病例 6 患者男，66 岁，胰腺癌化疗后。WBC 14.0×109/L，胸片显示右肺基底高密度影。
图 8A. 超声显示不规则的膈肌 - 胸膜界面
图 8B. 胸片证实
病例 7 患者男，56 岁，慢性阻塞性肺病加重伴啰音、低氧血症、低血压及心悸，行气管插管。CT 显示双肺下叶早期渗出，右叶较重。全血细胞分析显示中性粒细胞计数增高，血气分析显示 PaO2 75 mmHg。
图 9A. 超声显示不规则的膈肌 - 胸膜界面
图 9B. 同时的胸片未见右肺下叶的渗出
图 9C. CT 证实了超声结果
病例 8 患者女，81 岁，因中风入院治疗。体格检查发现 HR 120 次 / 分，脉搏、血氧、体温、血压正常。胸部 MRI 未见异常，床旁超声显示不规则的膈肌 - 胸膜界面，随后经 X 线胸片证实为肺炎。抗生素治疗后症状改善。
图 10A. 超声显示不规则的膈肌 - 胸膜界面
图 10B. 超声检查之后的 X 线胸片
结论
本文所展示的病例描述了在肺炎患者中出现的一种新颖的超声征象：不规则膈肌 - 胸膜界面，但注意的是，此征象并不能独立诊断或排除肺炎，应需结合病史、体格检查、实验室检查及其他影像检查以帮助临床医生做出合适的诊治。目前，针对不规则膈肌 - 胸膜界面的形成原因还无定论，但炎症反应应是最合理的解释。胸膜的不规则也可见于其他情况，如肺纤维化、结节病、慢性阻塞性肺病急性加重期。在某些临床情况下，不规则的膈肌 - 胸膜界面可作为炎症（如肺炎）刺激的特异性征象，今后可对其诊断肺炎的特异性及分析其他潜在的原因进行更深入的的研究。
附图：
图 11. 含气支气管征
图 12. 动态含气支气管征：单线双箭头所示的高回声线随呼吸而产生运动
图 13. 含液支气管征
图 14. B 线
图 15. 胸腔积液
图 16. 胸膜下实变
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