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自发性蛛网膜下腔出血带来的灾难性后果

时间:2016-02-23 15:55:59  来源:  作者:

西班牙 Rico 医生等报道了一例自发性颈髓蛛网膜下腔出血的病例,该文章刊登在 2016  1  28  BMJ case report 杂志上。

病例回顾

男,67 岁,突发右半身偏瘫,患者自述发病 1 小时前颈椎疼痛,当时体格检查并未发现神经系统异常或颈椎僵硬。发病前一天患者因胆源性急性胰腺炎入院,入院检查示转氨酶升高,凝血试验呈阴性。患者无外伤史。发病 20 分钟后,患者出现左腿和左上肢麻木,患者意识状态良好,颅脑神经系统功能正常。

该患者进行了颅脑 CT 扫描,脑干周围桥池内可见高密度出血灶(图 1)。颈椎 CT 扫描显示颈部血肿位于蛛网膜下腔,颈髓受压前移(图 2)。CT 血管造影排除了动脉瘤的可能。


图片1.jpg

 1 男,67 岁,颅脑 CT 示脑干周围出血灶(箭头)


F2.large.jpg

 2 男,67 岁,颈椎 CT 矢状位重建(A),颈椎水平蛛网膜下腔可见高密度出血灶(箭头)。血肿主要位于蛛网膜下腔背侧,颈髓受压前移。颈椎轴位图像(B)显示颈髓受压前移(空心箭头)。

该患者随即转院,于发病后 4 小时接受了手术治疗。C3C5 椎板切除后证实了蛛网膜下腔血肿的诊断。医生进行了血肿清洗及抽吸治疗,由于颈髓水肿严重,术后未将棘突归位。

尽管急诊手术解除了血凝块压迫,患者仍然存在双下肢、右上肢瘫痪及左上肢麻木的症状。患者于术后 2 周(图 3A)及 6 个月(图 3B)分别进行了 MRI 检查,均未发现颈髓肿瘤或血管畸形。根据以上检查,排除了血管畸形导致蛛网膜下腔出血的可能性。


F3.large.jpg

 3 MRI 矢状位 T2 加权成像。A. 颈髓术后 MRI 显示椎板切除棘突缺失(箭头)。颈髓增粗。未见血管畸形;B. 术后 6 个月颈髓 MRI 显示颈髓变细,形态异常,并向后粘附与椎管后壁。

学习要点

1. 脊髓蛛网膜下腔出血并不常见,且自发性脊髓蛛网膜下腔出血更是少见。大部分脊髓蛛网膜下腔出血没有神经系统症状,或仅出现脑膜刺激症,即使出现神经系统症状也很少留下后遗症。这是因为椎管内脑脊液流动可以稀释血液,使其难以形成血肿。然而,一旦出血形成血肿,后果极其严重。有些人可能存在先天性脑脊液流动障碍,使得蛛网膜下腔出血很容易形成血肿,但这一假设不进行尸检是很难得到证实的。

2. 影响脊髓蛛网膜出血预后的因素包括症状进展的速度、术前神经系统症状、出血量以及接受急诊手术的时间。背部蛛网膜下腔出血,正如此例,更容易引起脊髓受压。

3. 虽然脊髓血管造影是诊断血管畸形的金标准,但多数情况下血管畸形在 MRI 上也可表现出信号异常,因此脊髓 MRI 也是诊断血管畸形的一种无创性检查方法。

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