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肝门部胆管癌的影像诊断与介入治疗

时间:2005-09-09 08:00:00  来源:  作者:

中国医科大学第二临床学院

一、影像诊断
    1. USG:在扩张的肝内胆管远端显示肿块图像,呈乳头状或不规则的低回声至稍强回声,内部回声分布不均匀,后方无声影。肿块由管壁突入扩张的胆管腔内,或充满胆管腔并与胆管壁无分界。直接征象为扩张的胆管远端突然狭窄或截断,但无明显肿块显示,多为侵润或结节侵润状。间接征象为病变以上的胆管系统明显扩张;肝门部淋巴结肿大;肝脏弥漫性肿大或肝内转移病灶。
    2. 造影检查:经皮胆道造影(PTC)和经内窥镜逆行胆道造影(ERCP)通常可以帮助诊断,也是胆管癌较为传统的诊断方法。因为胆管癌体积较小,且多沿胆管壁生长,即便在进展期生长也较缓慢,且少见发生远隔转移,因此超声波、CT、MRI不易直接发现肿瘤,常常首先观察到相应部位远端的肝内胆管扩张,胆管壁增厚等。PTC更适合于高位胆道梗阻,ERCP则更适合于中、低位梗阻,二者联用则使诊断准确性大大增加,但对病人的侵袭性亦增加。PTC可显示肿瘤近侧端管内的形态及部位,浸润型多产生局限性狭窄,结节或乳头型可以在胆管腔内产生息肉样充盈缺损,表面不规则。ERCP可从远侧端显示肿瘤的形态及侵袭范围,基本影像同PTC。狭窄的近侧端胆管一般出现扩张改变。PTC和ERCP结合定性诊断可达90%以上。
    3. CT:病变近侧端出现胆道扩张是胆管癌的典型征象,在狭窄的远端可见低密度的肿瘤影像;但是浸润型常常仅见扩张的胆管而看不到肿瘤影像。文献报道大量造影剂100ml(碘含量76%)注射后,延迟30-60分钟进行CT扫描,常常可以显示病变的范围。
    4. MRI:在T1、T2图像上见病变近侧端出现胆道扩张,并不能比CT提供更多的诊断信息,在MRCP形态所见,同PTC和ERCP,作为一项无侵袭的检查方法,而日益被临床所认识。但是在完全梗阻和狭窄的判断上,常有假阳性出现。
    5. 血管造影:胆管癌侵袭相应部位的血管管壁,改变依次出现在相邻部位的静脉、门静脉和动脉,血管造影出现管壁不规则、狭窄以至闭塞的改变。
    6. 诊断与鉴别诊断
胆管癌通常引起黄疸,主要应与其它慢性胆道梗阻疾病鉴别,其中多见于胆道结石和结石引起的炎症,可以根据PTC和ERCP的狭窄形态进行鉴别诊断;USG则见胆道结石多为强回声且后方伴声影。少数泥沙样结石回声较弱且后方无声影时较难鉴别,需结合其它检查综合判断。但由于结石、炎症、胆管癌互为成因,常常混合出现,鉴别诊断比较困难。

  二、介入治疗
    胆管癌的治疗选择手术或非手术方法一直存在争论。1954年Brown和Myers率先报道了第一例胆管癌切除术,之后外科医生在探索胆管癌切除术方面付出了许多努力,但手术方法受到病人年龄、全身状况和肿瘤侵袭范围的诸多限制;尤其是肝门部胆管癌,发病时一般已经侵袭肝内胆管,而非手术适应证。非手术介入方法则给胆管癌,特别是肝门部胆管癌的治疗带来非常广阔的前景。介入治疗能够为病人提供一个相对缓解的机会,并且通过综合介入治疗和放疗相结合,将明显提高患者的生存质量,延长生存时间。
    (一)引流术
    1.外引流 先行经皮经肝穿刺胆管,在导丝的引导下,将有多个侧孔(侧孔的数量的多少、位置,根据穿刺点和梗阻部位决定)的引流管置入扩张的胆管内,导管头端放在梗阻的上方,即可将胆汁引流至体外,降低胆道系统内压力,缓解黄疸。经皮胆管系统外引流近期效果满意,并发症少,但长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞。因此安置引流管后,应加强导管护理,及时观察与处理功能发生异常的引流管。并且由于外引流会丧失大量电解质,体外端导管有引发感染的危险,因此外引流主要为内引流治疗打下基础或手术前胆道减压,待病情缓解平稳后,再治疗引起胆管狭窄的疾病。
    2.内引流 在外引流的基础上,或穿刺后在导丝的引导下,直接将引流导管头端通过狭窄梗阻区,置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内,胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管,进入十二指肠内。同样侧孔的数量的多少、位置需根据狭窄部位决定。关闭留于体外的引流管即可达到内引流的目的。内引流避免丧失胆汁的弊病,对于不能手术的恶性梗阻较为适宜,如引流管阻塞,流通不畅,可经原途径调换新引流管。随着内支架和内涵管材料和技术的发展,一般在内引流的基础上,进行内支架或内涵管留置,在内引流的基础上,可以拔除体外的引流管,进一步提高生存质量。
    (二) 成形术
    1. 永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性胆管系统梗阻患者,作姑息治疗用。这是在内引流的基础上,将一段合成材料制成的内涵导管置于梗阻狭窄段的胆管内,以便胆汁经此管流入梗阻远侧胆管,进入十二指肠内。这种引流,体外无引流管,可进一步避免感染发生和提高生存质量。正如上节所述,目前多已开始采用支撑器支撑方法,代替塑料导管引流。
    2. 金属内支架 留置适应证同永久性内涵管,留置支架要求在X线透视监视下完成,支架长度要求两端应超过狭窄段1cm左右,直径根据留置段胆管直径而决定,一般为正常胆道的1.1-1.2倍左右。胆管系统多采用自膨胀性支架,经导管放入后,靠金属弹性膨胀或记忆膨胀,支撑于胆管狭窄处,改善或恢复胆管形态,达到内引流目的。若肿瘤生长阻塞支架,可采用用于血管介入的旋切导管,切除肿瘤,使支架再通;或支架内再次留置支架,治疗再狭窄。单纯支架对于胆管恶性狭窄的治疗是不够的,应辅以放射治疗或其他介入方法治疗肿瘤本身,才能保证治疗效果
    (三)抗肿瘤治疗
    目前常采用选择性动脉插管灌注化疗栓塞法,取得了一定的疗效。一般在PTCD及胆管支架置入术后1~2周左右,依据患者的具体情况确定治疗时间。只要患者能承受,应尽早实施治疗。肝总动脉或肠系膜上动脉造影,显示肿瘤的主要供血动脉及肿瘤部位、数目等。灌注化疗后,用超选择导管超选入肿瘤供血支后行栓塞治疗。4~6周1次。依患者具体情况而定,每次治疗前,需复查血常规、生化系列等项目。也可行放疗或腔内照射治疗。  
    综上,通过临床与放射科结合的综合影像诊断和综合介入治疗,将使胆管癌患者,尤其是不能手术的肝门部胆管癌的患者,明显改善生存质量,延长生存时间。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

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