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刘赓年 北京大学附属第三医院放射科
肾上腺肿瘤比较复杂，可发生在皮质及髓质。由于原发部位不同，部分病人有内分泌异常，其临床表现多种多样。既往传统X线诊断对个别病例可发现肿瘤，但定性有困难。CT、MRI问世以来，发现率增高，有的可以定性。由于肾上腺腺瘤组织细胞胞浆内富于类脂质（lipid），近年平扫CT值的测定对本病的诊断价值取得成效，对鉴别腺瘤及非腺瘤获得进展。对CT定性诊断有困难的病例用MR化学位移反相位成像进行诊断也逐步使用。因意外发现的肾上腺肿瘤，所谓肾上腺意外瘤（adrenal incidentaloma）的定性诊断是很重要的。如为较小的无功能腺瘤可采用临床观察不必进行手术，因冒手术危险勉强手术，有时会得不偿失。如能确诊为肾上腺转移瘤，可避免对其原发肿瘤进行不必要的手术。对较大的肿瘤，如系肾上腺恶性肿瘤或肾上腺嗜铬细胞瘤则应及时进行手术治疗。CT、MR在我国已逐步普及，及时提高、推广肾上腺肿瘤诊断水平很是必要。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
一、肾上腺腺瘤的影像诊断：
1. CT平扫像上如发现单侧肾上腺肿大，圆或椭圆形，边缘锐利、清晰，密度均匀，直径大小约2-3cm；如系体检偶然发现，临床无症状，应考虑以下可能：
1).无功能肾上腺皮质腺瘤（nonfunctional adrenal cortical adenoma）。在尸检肾上腺良性腺瘤的发病率为3%。近年随CT、MR的广范应用，可达9%。腺瘤发现时多较小，在CT像上可清晰显示。除了上述征象分析之外，CT值的测定为近年对本病常用诊断方法。据Szolar报告平扫CT值如以11±15HU为诊断阈值，诊断敏感率为55%，特异率为100%。如以18为阈值其诊断敏感率为82%，特异率为95%。非腺瘤的CT诊断阈值多在37±12HU，两者之间有明显差异。腺瘤诊断一般可不用增强方法。最近又有人报告用CT动态延迟扫描方法，可鉴别个别困难病例。方法是在注射对比剂后30s、60s、3min、10min及30分min进行延迟扫描。结果：良性腺瘤在对比剂注入的早期（30s）为35±19HU，转移瘤CT值平均高于67±20HU。60及90sCT值均大于腺瘤；最明显差异在延迟3min以后，腺瘤CT值低于30HU而恶性肿瘤CT值在60HU以上。诊断腺瘤的敏感率为92%，特异性为95%。必须指出，不同CT机，不同扫描条件平均CT值不同（稍有差异），必须结合个人所使用的CT机，固定条件进行测定。不同条件之间可能有些差异。
2).功能性皮质腺瘤（functional adrenal cortical adenoma）从CT征象分析与无功能性相同。结合临床多产生肾上腺功能亢进症状。其中常见者为醛固酮增多症（Conn综合征）。临床症状主要为高血压及肌无力。尿钾升高（＞40mmol/24小时），血钾下降（＜3.5mmol/L），瘤体一般较小，很少大于3cm。
库欣综合征腺瘤分泌过多皮质醇，临床症状为肥胖、多毛、肢体出现紫色纹理，女性月经紊乱。一般血液皮质醇必须连续测定三个血样均升高方能肯定诊断。CT的作用不仅协助确诊肿瘤位置、大小及病理性质，并可鉴别良性腺瘤或皮癌。
2. MR应用以来，对肾上腺肿瘤鉴别诊断起到特殊作用。MRT1像可迅速对肾上腺肿瘤进行定位。SE的T2WI也可较好的显示瘤体。但肿瘤信号基本与正常肾上腺相同。MR三维成像还可被利用对肿瘤的准确定位。MR血管成像可观察肿瘤周围血管被侵情况。MR化学位移成像是近年应用的鉴别腺瘤与非腺瘤的重要方法。因为在中、高磁场情况下，水质运动比类脂质块。在常规MR扫描像上，常可见水与脂肪界面的化学位移伪影。用肿瘤最大层面进行单层化学位移同相位（或称正相位）和反相位成像可对腺瘤与非腺瘤进行鉴别诊断。方法是TR：100ms，同相位成像TE：4.2ms，反相位成像TE：2.5ms，翻转角90，层厚10mm，FOV35cm×35cm，反相位时，信号强度互相干扰而肿瘤信号下降，成为黑色。此法已被国内、外用做鉴别腺瘤与非腺瘤的手段。
二，肾上腺非腺瘤的影像诊断
1. 转移瘤：非腺瘤中比较常见的肿瘤，占肾上腺肿瘤第四位。CT所见，转移瘤在早期瘤体较小时与腺瘤相似，多为圆或椭圆形，密度均匀致密阴影。CT平扫CT值在30HU以上，可与腺瘤相鉴别。个别病例可用上述CT延迟扫描方法或MR化学位移反时相成像进行鉴别。转移瘤生长较大时(直径＞5cm)，外形变得不规整，密度不均匀，具有恶性肿瘤征象，如同时有原发恶性肿瘤(肺癌或乳癌等)，不难诊断。
2. 嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)：本病发病时，肿瘤较大，直径3-10cm，密度均匀，外形清晰。由于血液供应丰富，平扫CT值在35-45HU之间。注射对比剂后30sCT值升到50－60HU之间。60秒可达100HU。延迟扫描30分钟后仍在60－70HU，明显高于腺瘤。本病发生部位有10%病人为双侧同时发生。约有10%病人发生在肾上腺以外部位(如后腹膜腔，纵隔等处)。少部分病者可发生恶性变，出现恶性肿瘤指征。大部分病人出现典型临床症状(如阵发高血压，心悸等)及血、尿儿茶酚胺升高已明确诊断，病人送到放射科多要求明确肿瘤部位、排除是否有肾外病灶及恶性变，做手术前准备。个别病例为了与腺瘤相鉴别可用MR化学位移反相位成像方法进行鉴别。嗜铬细胞瘤在MR化学位移反相位成像不出现信号下降。
3.脂瘤(myelolipoma)：本病为较少见良性肿瘤，含有成熟的脂肪细胞及造血组织。临床多无症状，常为意外发现。生长过大时可有出血或产生疼痛。本病病理脂肪组织有利于CT或MR检查。CT所见为较大、外形不整肿瘤，密度不均匀，可见多处低密度区，CT值呈负数。MR压脂T1加权像可见低信号病灶，对本病有特异性诊断意义。
4. 节细胞神经瘤(ganglinoneuroma)：为起源于交感神经节，较少见的良性肿瘤。多见于腹膜后、后纵隔、腰椎骶椎旁。肾上腺也是好发部位。因胚胎第7周时，神经脊细胞进入胎儿肾上腺皮质，分化成髓质的嗜铬细胞，极少数分化成交感神经节细胞。本病发展缓慢，常无临床症状，多在体检时发现。CT像为圆或椭圆形，边界清晰，密度均匀致密阴影。CT值有时也不高，平均27HU。由于本病少见，易误诊为腺瘤。MR化学位移反相位成像可能为本病鉴别方法，文献尚少见报道。
5. 其他肿瘤：有血管瘤、囊肿等。均较少见。前者直径多＞10cm。据有典型血管瘤的影像学所见，不难诊断。
肾上腺囊肿组织学分为4类：1)内皮细胞性，2)假性囊肿，3)寄生虫性，4)上皮细胞性。其中内皮细胞性最为常见。假性囊肿多为肾上腺内出血后遗留囊腔，囊壁无上皮细胞。寄生虫性多为包虫病引起。上皮性则很少见。CT检查易于诊断囊肿性病变；MR则可诊断假性囊肿内血液或软组织。在处理上为了除外恶性肿瘤(可有囊性变)应进行外科手术切除。
三.肾上腺恶性肿瘤影像诊断
1.肾上腺皮质癌（adrenal cortical carcinoma）：较少见，发病年龄40－70岁。可在影像检查中意外发现，但多数病人可有腹痛症状。有40%病人有库欣综合征。CT所见为：1）肿瘤直径较大，一般大于5cm，外形不整。中心可见坏死区，呈放射状，2）可见CT值较高的出血灶。3）约30%病人可见钙化灶。同时可见腔静脉内有瘤栓形成及肿大淋巴结。CT还可观察肝及肾脏转移灶，更有利对本病的诊断。
MR扫描在T1及T2加权像均可见不均匀高信号影像，为出血及坏死的表现。注射Gd-DTPA可见结节性增强，中心呈低信号。MR血管造影可观查周围血管受侵情况。一般皮质癌细胞胞浆不包含有足够的类脂质，也无脂肪组织。个别病例可出现小脂肪灶或在化学位移反相位像上有信号下降，但从整体影像表现仍以恶性肿瘤为主，不影响诊断。
最近Fogt报告用基因方法鉴别37例良恶性肾上腺肿瘤，其中18例皮质癌，10例腺癌，9例增生。18例皮质癌61%有基因改变，10例腺瘤9例增生均无基因改变。本病基因研究报道尚少，为具有前途的方法。
2.关于腺瘤恶性变：据文献记载腺瘤生长超过4-5cm有恶性变可能。此时腺瘤体内出现出血及坏死灶，但整体影像仍以腺瘤的表现为主。个别鉴别困难病例不能除外恶性变，在临床处理如病人情况允许仍应进行外科切除。
总之，肾上腺肿瘤影像诊断比较复杂，CT及MR应用以来，对定性诊断有一定进展。个别病例仍有限度，希望本世纪能有所突破。目前仍采用充分、合理应用现有影像技术，认真分析影像征像，密切结合临床症状及检验指标进行全面、综合分析，大部病人可得到切合实际诊断及合理的治疗。
最后，关于肾上腺肿瘤的影像诊断程序及原则建议如下：
1). 如US或CT证实肾上腺为均匀、光滑肿物，血液生化指标有改变的功能性肿瘤，可行外科手术治疗。
2). 如CT证实肾上腺肿瘤，CT值近于0，则肯定为腺瘤，不必进行其他检查。
3). 如CT值界于边缘，推荐MR化学位移成像检查，如肿物＜4cm，化学位移反时相信号下降，则可诊为腺瘤。
4).如肿瘤＞4cm，有中心坏死、出血、囊变则建议外科切除。因此时CT值测定检查结果不可靠；也不必行活检，因活检技术有一定难度，会给病人带来一定痛苦。
5). 当肿瘤＜4cm，CT值测定及MR化学位移法均不能定性，如为无功能性，无原发恶性肿瘤，可用US或MR随诊。
6). 如病人有肾上腺外恶性肿瘤，肾上腺肿瘤用MR化学位移反时相成像有明显信号下降，可诊为腺瘤，不用进行活检。因转移瘤很少见到瘤细胞内含有类脂质。
7). 有时腺瘤含lipid量少，不能确诊，而确诊病人是否为转移瘤如对原发恶性肿瘤的治疗很重要时，为了排除转移瘤的可能性则应进行活检，以便及时确诊，恰当处理病人。 | 
