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张云亭 天津医科大学放射科
五、生殖细胞肿瘤
包括生殖细胞瘤、畸胎瘤、绒癌、内胚窦瘤、胚胎癌以及混合性生殖细胞肿瘤，以生殖细胞瘤最常见。
（一） 生殖细胞瘤
[影像学表现]
CT
平扫：肿瘤多起自中线，以松果体区和鞍上最为常见，也可位于丘脑和基底节区，或同时累积松果体和鞍上。肿瘤为等或高密度，边界清楚。可见小的低密度囊变坏死区，出血少见，肿瘤本身一般没有钙化，但松果体区生殖细胞可以包绕、推移钙化的松果体。肿瘤没有包膜可侵犯邻近结构，发生在松果体区者常侵犯丘脑、四叠体，中脑导水管受压，幕上脑室扩大。肿瘤可沿脑脊液播散，累及脑室及蛛网膜下腔。
增强：多为明显均一强化，少数为不均匀或厚壁环状强化。发生脑脊液播散时，表现为脑室壁及蛛网膜下腔线状强化影。
MRI
平扫：肿瘤在T1WI和T2WI均与脑皮质等信号，边界清楚，囊变坏死区呈长T1长T2信号。可侵犯丘脑、四叠体等邻近结构，压迫中脑导水管致幕上脑室扩大。
增强：多呈明显均一强化，囊变坏死区不强化。发生脑脊液播散时，脑室壁及蛛网膜下腔内可见线状强化。
[诊断和鉴别诊断]
生殖细胞瘤占生殖细胞肿瘤的2/3，男性多见。多数病人发病年龄10~30岁，10~20岁为发病高峰。松果体区和鞍上等或略高密度肿块，MRI在各序列均与脑皮质等信号，增强后明显强化，钙化的松果体被肿瘤包埋，应首先考虑生殖细胞瘤。发生在松果体区的生殖细胞瘤应和畸胎瘤、松果体实质细胞肿瘤鉴别。发生在鞍上的生殖细胞瘤应和颅咽管瘤、垂体瘤鉴别。
MRI优于CT。
（二） 畸胎瘤
[影像学表现]
CT
平扫：畸胎瘤为不规则或类圆形、边界清楚的内含脂肪、钙化、软组织及液体的混杂密度肿块。生殖细胞瘤和畸胎瘤可并发。
增强：多呈不均一强化。
MRI
平扫：畸胎瘤以信号强度不均为特点，脂肪在T1WI呈特征性的高信号，T2WI呈中等信号强度，钙化在所有序列上均呈低信号，液体呈长T1长T2信号。
增强：多为不规则强化或无强化。
[诊断和鉴别诊断]
畸胎瘤含有脂肪、钙化、软组织及液体等多种组织成分，呈混杂密度和MRI信号，表现典型容易诊断。一般无需和其它病变鉴别。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
六、囊肿及肿瘤样病变
（三） 表皮样囊肿
[影像学表现]
CT
平扫：多位于桥小脑角区和中颅窝，也可位于脑内和脑室内。表现为类圆形、分叶状囊性低密度肿块，边界多清楚锐利。表皮样囊肿的密度取决于其内容物，多数含脱落的鳞状上皮、角蛋白、固态胆固醇。由于含有脂类物质， CT值类似或低于脑脊液。肿瘤内可见分隔、钙化或囊壁壳状钙化。少数时肿瘤内蛋白质含量高可呈高或混杂密度。肿瘤可以破溃，其内容物可进入蛛网膜下腔。肿瘤有在间隙如脑池内长大、发展的特性，可引起相邻脑池、脑室受压变形闭塞，并引起梗阻性脑积水。肿瘤周围没有水肿。肿瘤起自颅骨可造成骨破坏。
增强：肿块无强化。
CT脑池造影（CTC）：对比剂进入肿块裂隙内，为表皮样囊肿的特征性表现。
MRI
平扫：肿块的信号强度取决于囊内胆固醇和角质蛋白的含量，多数呈长T1长T2信号，但T1WI其信号略高于脑脊液，T2WI其信号略低于脑脊液。少数囊肿内角质蛋白含量较高，而在T1WI呈高信号。肿瘤位于脑外，邻近脑池、脑室受压变形。
增强：肿瘤无强化。
[诊断和鉴别诊断]
表皮样囊肿位于脑外好发于桥小脑角区和中颅窝。CT为囊性低密度病变， CT值近似脑脊液。MRI为长T1长T2信号。CT和MRI肿块均无强化，一般诊断不难。与蛛网膜囊肿鉴别困难时可行CTC检查，可见对比剂进入囊肿裂隙内。高密度者应和脑膜瘤鉴别，脑膜瘤明显均一强化为鉴别点。
MRI优于CT。
（四） 皮样囊肿
[影像学表现]
CT
平扫：多位于中线区、鞍上或鞍旁、后颅窝。CT表现类似表皮样囊肿，但CT值变化范围较大，因为皮样囊肿更容易发生钙化和脂-液平面。常可见皮肤窦道和囊肿相通。
增强：囊肿和囊壁均无强化，反复感染者窦道和囊壁可因肉芽组织增生而强化。
MRI
平扫：囊肿在T1WI呈低、高信号，T2WI呈等或低信号。造成T1WI高信号的原因是由于囊壁含有毛发、汗腺、皮脂腺等，这些物质的降解产物使得囊液中含有大量的液体油脂性物质和脂肪，这也可以解释为什么皮样囊肿更容易出现脂-液平面。钙化在所有序列上均呈低信号。皮样囊肿更容易破裂，在脑室内和蛛网膜下腔内播散。
增强：囊肿及囊壁一般无强化，继发感染者囊壁和窦道可见强化。
[诊断和鉴别诊断]
皮样囊肿CT和MRI表现具有一定的特征性，诊断并不困难。主要应与表皮囊肿鉴别， CT上鉴别起来有困难，但两者MRI信号差别较大，皮样囊肿呈短T1信号，表皮样囊肿呈长T1信号，可以鉴别。
（五） 胶样囊肿
[影像学表现]
CT
平扫：多位于三脑室前上方，呈圆形或卵圆形均一高密度肿块，是由于囊壁脱落的细胞、含铁血黄素及微小钙化所致。少数为等密度。边界清楚光滑。室间孔阻塞者可造成不同程度的脑积水。两侧侧脑室前角后下方轻度分离、透明隔增宽。
增强：囊壁和囊内血管使囊肿发生不同度强化。较小囊肿，对比剂易弥散到囊肿内，而呈均一强化；较大囊肿，对比剂很难到达囊肿中心，因此中心部不发生强化，周边部强化。
MRI
平扫：胶样囊肿的信号取决于其内容物，蛋白含量高时在T1WI和T2WI均呈高信号。如蛋白含量低或囊内含有金属离子则MRI信号变异较大，可以呈各种信号强化。有学者报道T2WI囊肿呈混杂信号，中心为极低信号，周边为高信号。可伴有不同程度的脑积水表现。
增强：多数为周边强化。
[诊断和鉴别诊断]
胶样囊肿好发于三脑室前上方， CT为高密度，边缘强化，MRI信号多变，以短T1和长T2信号最具特征，定性诊断不难。三脑室前下方脑膜瘤表现可类似胶样囊肿，但很少见于三脑室内。三脑室前部室管膜瘤和胶质瘤也应引起鉴别诊断，仔细观察冠状和横断层上肿瘤附着点，有助鉴别。基底动脉瘤突向前上方可进入三脑室内，但室间孔不闭塞，透明隔也无增宽。
MRI优于CT。
（六） 肠源性囊肿
[影像学表现]
CT
平扫：80%的肠源性囊肿位于椎管内，仅10~15%位于颅内。颅内肠源性囊肿多位于桥小脑角区、颅颈交界区脑干的前方。病灶位于硬膜内脑质外，呈低密度，边界清楚，呈分叶状。囊肿一般无钙化。病灶邻近的小脑、脑干、四脑室可有受压、变形、移位等改变，一般无明显脑水肿。
增强：囊肿无强化。
MRI
平扫：多数囊肿在T1WI呈低信号，信号强度等于或低于脑脊液，T2WI呈高信号。少数囊肿内蛋白含量较高，T1WI呈高信号。
[诊断和鉴别诊断]
颅内肠源性囊肿少见，多位于桥小脑角区和颅颈交界区，呈水样密度和长T1长T2信号，有占位表现，一般无水肿。出现上述表现时应想到肠源性囊肿的可能，但应和下列病变鉴别：
蛛网膜囊肿、表皮样囊肿、囊性神经鞘瘤。
MRI优于CT。
（七） 神经上皮囊肿
[影像学表现]
CT
平扫：可发生在脉络丛、脑室内、脉络膜裂，少数位于脑质内。按发生部位和囊壁的细胞学类型可有不同的命名。位于脉络丛者为脉络丛囊肿，常两侧同时发生。脑室内者为室管膜囊肿，多位于侧脑室三角区。脉络膜裂囊肿可以是神经上皮囊肿，也可以是蛛网膜囊肿。囊肿呈脑脊液样低密度，边界清楚整齐。囊壁很薄， CT一般不能显示，囊壁一般无钙化。囊肿可有占位效应，表现为相应部位的脑室或脉络膜裂较对侧扩大，一般不引起脑水肿。
增强：囊肿及囊壁均无强化。
MRI
平扫：囊肿在各序列上均与脑脊液等信号，信号强度均一。边界清楚，囊壁菲薄，MRI较 CT更容易显示囊壁。囊肿周围没有水肿和胶质增生的表现。
增强：囊肿及囊壁均无强化。
[诊断和鉴别诊断]
神经上皮囊肿具有特定的好发部位，呈脑脊液样密度和长T1长T2信号，很容易诊断。脉络膜裂神经上皮囊肿不能和蛛网膜囊肿鉴别。
MRI优于CT。
（八） 下丘脑神经元性错构瘤
[影像学表现]
CT
平扫：肿块较小时常难以显示，较大突向鞍上池时表现为等密度肿块，边界清楚，其中可见钙化。
增强：无强化或轻度均一强化。
MRI
平扫：以矢状位为显示最清楚，表现为与灰结节相连的带蒂肿块，边界清楚整齐。在T1WI和T2WI均与脑皮质等信号。肿瘤向下可延伸至脚间池和桥前池，偶而可包绕丘脑下部。部分肿瘤生长旺盛，在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。少数肿瘤内含脂肪成分，在T1WI呈高信号。肿瘤内钙化在所有序列上均呈低信号。
增强：不强化或轻度均一强化。
[诊断和鉴别诊断]
位于垂体蒂和乳头体之间的带蒂肿块，与脑皮质等密度或等MRI信号，为错构瘤的特征性表现，诊断不难。主要应和垂体瘤、室性颅咽管瘤、Rathke裂囊肿、下丘脑转移瘤鉴别。垂体瘤位于垂体窝内，可向鞍上及鞍旁延伸，其密度和MRI信号可不均，常有出血、坏死和囊变，垂体蒂多偏移或不能显示，同时伴有蝶鞍扩大，鞍背骨吸收变薄等改变，强化后肿瘤强化明显，呈均一或不均一强化，依此可鉴别。实性颅咽管瘤发病部位较错构瘤靠前，多位于鞍上或鞍内，肿瘤可有钙化，增强后肿瘤强化较错构瘤明显。Rathke裂囊肿的密度和MRI信号变异较大，但多呈水样密度或长T1长T2信号，少数囊液蛋白质含量较高， CT呈高密度，T1WI呈高信号，MRI矢状位显示病灶位于垂体窝，可同错构瘤鉴别。下丘脑转移瘤多有明显强化，其它部位发现异常强化病灶更支持转移瘤的诊断。
MRI在显示病灶的部位、范围上具有CT无法比拟的优势，MRI矢状位是显示病灶的最佳位置，在诊断和鉴别诊断上都优于CT，为首选的检查方法。CT在显示肿瘤内钙化上优于MRI。
七、鞍区肿瘤：见"鞍区肿瘤的影像学诊断和鉴别诊断"一文
八、脊索瘤
[影像学表现]
CT
平扫：肿瘤起自蝶枕联合的脊索残余，根据肿瘤的所在部位分为鞍区、中颅窝和斜坡三型。典型表现为颅底不规则或类圆形软组织肿块，多为混杂密度，其中可见多发散在钙化，钙化率约为33~70%。肿块边缘模糊，周围无明显水肿。脑底池因肿瘤占据而封闭，脑干、四脑室向后移位。枕骨斜坡、鞍区广泛骨破坏。肿瘤可伸入鼻咽腔形成肿块。
增强：肿瘤轻度强化或不强化。
MRI
平扫：早期仅表现为枕骨斜坡正常的骨髓信号被脊索瘤异常的长T1长T2信号所取代。病变进一步发展可出现骨质形态的变化，表现为斜坡膨大，失去正常的轮廓，局部可见异常长T1长T2信号的软组织影，信号强度不均，其中可见囊变、出血和钙化信号。病变可累及蝶鞍、鞍上池、鼻咽腔、蝶窦和颅底。
增强：多数无强化或仅有轻度强化，少数强化明显。
[诊断和鉴别诊断]
脊索瘤的典型表现为特定部位的骨破坏、局部软组织肿块伴有钙化、增强后肿块轻度或无强化，诊断一般不难。颅底骨为软骨内化骨，可发生软骨性和骨软骨性肿瘤。脊索瘤和颅底软骨瘤的鉴别在于后者较少累及鼻窦和鼻腔，也很少累及枕骨斜坡，但有时鉴别困难。鼻咽癌侵犯颅底时也可有颅底骨破坏，但肿块主要位于鼻咽腔，常明显强化且瘤内多无钙化。三叉神经鞘瘤可使岩骨尖或中颅窝底及蝶鞍发生骨破坏，但多为等、低、或混杂密度肿块，明显强化，很少钙化，为主要鉴别点。
MRI在早期发现病变、显示病变的范围方面优于CT，但CT在显示钙化上优于MRI，因此CT和MRI结合为首选的检查方法。
九、转移瘤
[影像学表现]
CT
平扫：按部位可分为颅骨、硬脑膜、柔脑膜，包括蛛网膜和软脑膜、脑实质四型。脑实质内转移以肺癌最常见，其次为乳腺癌、胃肠道及泌尿生殖系统肿瘤。多位于大脑半球皮质或皮质下区，也可见于深部、丘脑、小脑、脑干。肿瘤多呈类圆形等低密度病灶，也可为略高密度或囊性肿块，囊内可有结节。肿瘤内容易发生出血，表现为高密度影或液面。肿瘤周围水肿明显。65%病灶为多发，对转移瘤较为特征。室管膜下转移多见于成髓细胞瘤、松果体生殖细胞瘤、室管膜瘤，表现为脑室周围略高密度带状影。柔脑膜转移表现为正常或脑池、脑沟密度增高和积水。硬脑膜转移表现为硬膜局限性增厚、硬脑膜结节。颅骨转移表现为局部骨破坏区伴软组织肿块。
增强：脑实质内转移瘤多呈均一或环状强化。室管膜下转移则为沿脑室周围出现带状强化影。柔脑膜转移表现为脑池、脑沟弥漫强化和皮质结节。硬脑膜转移多表现为硬膜局限性增厚并明显强化或呈结节状强化，少数可表现为硬脑膜广基相连的异常强化块的肿块，类似脑膜瘤。颅骨转移表现为骨破坏区内异常强化的肿块，可突破颅骨达头皮下。
MRI
平扫：多数转移呈长T1 长T2信号。恶性黑色素瘤转移因肿瘤细胞内含有黑色素而在T1 WI和T2 WI均呈高信号。来自胃肠道可分泌粘蛋白的转移瘤以及富含细胞成分、核浆比较高的转移瘤也可在T2 WI上呈低信号。肿瘤多位于皮髓质交界区，周围水肿明显。病灶常多发。
增强：为均一结节状强化或环状。
[诊断和鉴别诊断]
大脑半球皮质和皮质下区多发、小的类圆形等和/或低密度病灶，病灶周围水肿明显，呈均一或环状强化，为转移瘤和特征性表现，诊断不难。多发病灶要和脑脓肿、脑结核瘤、脑囊虫鉴别。脑脓肿发病年龄较轻，囊壁薄，厚度均一。脑囊虫病灶多在1cm以下，病史有助鉴别。单发较大的转移瘤，如果位置较深，难以和胶质瘤鉴别；位置表浅，贴近颅骨，则表现类似脑膜瘤，有时鉴别困难。 | 
