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近年来ＣＴ引导下微创治疗脑出血的报道较多［１～５］，但未见有关增强ＣＴ扫描（ＣＴＥ）及ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）在脑出血微创治疗中病例的选择和定位的报道。近年来我们对８６例早期脑出血患者在ＣＴＥ及ＣＴＡ检查后进行定位和穿刺治疗，另６例因发现严重动静脉畸形（ＡＶＭ）或动脉瘤（ＡＮ）出血而放弃微创治疗，行开颅手术或保守治疗，取得满意疗效，现总结如下。
资料与方法
９２例患者中，男５４例，女３２例，年龄１８～７２岁，平均年龄６２．５岁。高血压脑内血肿８４例，ＡＶＭ６例，ＡＮ出血２例，均为急性出血形成的脑内单发血肿。９２例中，基底节区６８例，皮层或皮层下２４例，其中１６例破入脑室系统，血肿量约为２５～９０ｍｌ，平均４５．６ ｍｌ。神经功能缺损程度评分根据美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨ Ｓｔｒｏｋｅ Ｓｃａｌｅ，ＮＩＨＳＳ），术前ＮＩＨＳＳ评分为５～２３分，平均１２．６分。
本组８６例发病距手术时间为６～４８小时，均采用ＣＴ下直接定位法，同时考虑选择避开重要功能区初步确定血肿的穿刺部位，先用胶布粘金属粒初步定位和用龙胆紫和碘酒进行初步标记穿刺点，后采用自动高压注射器经前臂静脉注射非离子型造影剂欧乃派克８０～１００ｍｌ行ＣＴＥ或／和ＣＴＡ检查，ＣＴ机ＧＥ Ｌｉｇｈｔｓｐｅｅｄ １６层螺旋ＣＴ和Ｈｉｇｈｓｐｅｅｄ单层螺旋ＣＴ，为了避开穿刺部位较大的血管，根据ＣＴ图象上较大血管的走向与分布或畸形血管对初步确定的穿刺点作轻微调整以确定最终的穿刺点及穿刺深度和角度（图１～２），６例因发现严重ＡＶＭ或ＡＮ出血而放弃微创治疗，行开颅手术或保守治疗（图３～６）。术时根据ＣＴ定位行消毒和颅骨钻孔，尽量先吸除血凝块，对吸除或排出血凝块较好者直接拔除锥颅针；对吸除或排出血凝块较差者放入带有２个侧孔的硅胶管（１２～１４号）于血肿腔内引流，术后１～３天复查ＣＴ观察血肿的变化及溶解吸收情况，根据ＣＴ上血肿的变化决定是否调整引流管的位置、尿激酶的使用及预计拔管时间等，ＣＴ证实血肿明显缩小后拔管。手术前后辅以脱水降颅压、支持及防治并发症等治疗。术后根据血肿情况行定期ＣＴ复查。
结果
８６例颅骨钻孔定位准确，引流量２０～９０ｍｌ，平均４６ｍｌ，占血肿量的４０～７０％，术后ＮＩＨＳＳ评分为３～２４分，平均８．５分，其中３例因钻孔引流术后血肿扩大而行开颅手术。本组５例术后住院期间死亡（病死率５．８％），死亡原因为血肿扩大或再出血致脑干衰竭２例，急性肾功能衰竭２例，多器官功能衰竭１例；术后６月随访生存良好者７１例（良好率８７．７％）。本组８１例生存患者于术后ＣＴ随访复查，血肿逐渐缩小或大部分消失，最后遗留脑软化灶。
讨论
原发性脑出血的最主要原因为高血压脑内细小动脉硬化，此外，导致血管壁薄弱的其他疾病，如ＡＮ、ＡＶＭ等，也可引起脑出血，脑出血后形成脑内血肿。近年来ＣＴ引导下微创治疗脑出血国内外的报道较多［１～５］，因其操作简便、创伤小且安全等优点，尤其适应于年老体弱、伴其他并发症者或中等大小血肿且病人一般情况较好者［１］。但ＣＴ引导下微创治疗脑出血有可能造成较大脑血管及分支处的损伤，脑内血肿造成的血管受压移位又增加了穿刺治疗时血管损伤的可能，如大脑中动脉损伤可继发脑出血或脑缺血，而明显畸形血管或动脉瘤的损伤可能加重出血，甚至导致死亡。目前最有效的方法是脑出血微创治疗前使用血管造影筛查是否存在明显畸形的血管或ＡＮ者，以及术中选择避开较大脑血管及分支处穿刺。ＤＳＡ不适合脑出血急性期的检查，且与ＣＴ定位层面不能直接关联。近年来随着ＣＴＡ技术的发展，使脑出血治疗中更好选择微创治疗的病例和确定理想穿刺点成为可能。
近年来作者在原ＣＴ引导下微创治疗技术的基础上［１］，对８６例拟行微创治疗的早期脑出血患者在ＣＴＥ或／和ＣＴＡ检查后在进行定位和穿刺治疗，同时避开重要的脑内结构及较大或畸形血管，穿刺准确率达１００％，取得较满意的疗效。目前临床应用的非离子型造影剂安全可靠，作者在临床应用中未见因造影剂使用加重出血或造影剂外溢的情况；但对于不选择微创治疗或急诊开颅手术治疗的脑出血患者应缓做ＣＴＥ和ＣＴＡ检查为妥。本组５例于术后在院内死亡（病死率５．８％），术后６月随访生存良好者７１例（良好率８７．７％）；病死率低于刘爱华等报道的１４．３％，良好率高于其报道的８０％［２］，可能主要与本组病例微创治疗时避开较大或畸形血管及选择合适的病例有关；此外本组６例拟行微创治疗的早期脑出血患者，因发现严重ＡＶＭ或ＡＮ出血而放弃微创治疗改为开颅手术或保守治疗可能也有一定关系，而ＣＴＥ或／和ＣＴＡ检查对指导其手术治疗也同样有较大价值。ＣＴＥ操作简单快捷，与ＣＴ平扫层面和初步定位层面对应好，大血管断面图像较清晰，可以在普通ＣＴ机上应用，特别适合于基层医院和单纯高血压脑出血定位时使用；ＣＴＡ需要在多层螺旋ＣＴ进行检查和图像后处理，对于高度怀疑ＡＶＭ或ＡＮ等出血者的诊断和治疗方法的选择有较大价值。
病例及微创治疗时机的选择是获得满意疗效的关键。脑内血肿由于血凝块释放出的凝血酶对周围脑组织的毒性作用并产生水肿［５］，故血肿清除越早继发损害越小，功能恢复越快。唐桂华等［４］认为应用锥颅碎吸术治疗脑出血的最佳时间是发病后３～７天。作者认为在脑出血形成血肿后能尽早清除是保证患者生命和生存质量的关键，本组８６例发病距手术时间为６～４８小时。而下列情况应考虑直接选择开颅手术治疗或在急诊微创穿刺治疗缓解造成生命危险的脑疝症状后改用手术治疗：①昏迷持续加深的严重脑内血肿；②急诊穿刺治疗抽出血量明显超出原估计血肿量或／和复查ＣＴ提示血肿增大者，提示可能存在活动性出血或继发损伤可能；③ＣＴＥ或ＣＴＡ明确为严重的ＡＮ或ＡＶＭ引起脑出血者，估计微创治疗效果不佳者。本组２例ＡＶＭ形成的较大脑内血肿行避开畸形血管的穿刺治疗，未继发新的出血，取得满意疗效（图１～２）；而ＡＶＭ形成血肿较小者可考虑内科保守治疗，其畸形血管有望因出血而闭塞（图３～６），因例数较少有待进一步总结。
【参考文献】
１． 青科，赵振国，罗泽斌． ＣＴ引导下微创治疗颅内血肿．中华急诊医学杂志，２００３，１２（１１）：７４８－７４９
２． 刘爱华，黄玮，谭源福，等． 早期微创手术治疗高血压性脑出血．中华急诊医学杂志，２００６，１５（３）：２４９－２５１
３． 何明利，郑衍平，郑璇，等． ２２５例自发性脑出血血肿微创清除术近期疗效的研究． 中华急诊医学杂志，２００２，１１：２９８－３００
４． 唐桂华，王慧，杨家芬，等． 简易立体定向锥颅碎吸术治疗高血压性脑出血临床观察． 中华神经精神科杂志，１９９２，２５：２２６－２２７
５． Ｌｅｅ ＫＲ，Ｋａｗａｉ Ｎ，Ｋｉｍ Ｓ，ｅｔ ａｌ． Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ｅｄｅｍａ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｏｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ， ｂｌｏｏｄ－ｂａｒｒｉｅｒ ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ，ａｎｄ ｃｅｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ｒａｔ ｍｏｄｅｌ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， １９９２，６：２７２－２７４
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