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胰腺癌的发病率呈明显上升趋势，占肿瘤死亡的第４～５位［１］。早期诊断早期治疗是提高胰腺癌患者生存率的主要方法。影像学医师的主要任务在于能够尽早发现和诊断胰腺癌并准确术前分期。通过对１７例２ｃｍ以下（包括２ｃｍ）误漏诊的胰腺癌ＣＴ图像进行回顾性分析，探讨误诊和漏诊的原因，提高早期诊断的敏感性。
材料和方法
回顾性分析１２９例胰腺癌的ＣＴ诊断结果，对其中经手术或穿刺病理证实的１７例胰腺癌误诊或漏诊病例进行分析。男性１０例，女性７例。年龄４３岁～８１岁，平均年龄６３岁。肿瘤标志物ＣＡ１９９检查１２例明显增高。采用ＧＥ公司ＮＸ ／ Ｉ ｈｉｓｐｅｅｄ螺旋ＣＴ，非离子型造影剂Ｏｍｎｉｐａｑｕｅ （３００ｍｇ Ｉ ／ ｍｌ） １００ｍｌ，注射流率为２ｍｌ ／ ｓ。分别行上腹部平扫、２５～３０秒动脉期、６０～７０秒门脉期扫描，部分采用４５秒胰腺实质期扫描，２例患者加扫５分钟后平衡期或延迟期。采用单排螺旋扫描模式，Ｐｉｔｃｈ＝１，每０．８～１．０ｓ旋转１周，层厚５～１０ｍｍ。其中，１１例随访中再次行ＣＴ检查。
结果
１７例中１０例病理报告为胰腺导管腺癌，７例经临床随访证实为胰腺癌。１７例胰腺癌初次ＣＴ诊断时均存在不同程度的误诊和漏诊情况。病变的大小为１．２ｃｍ～２．０ｃｍ，平均直径为１．８ｃｍ。平扫１４例为等密度，３例为略低密度。动脉期１１例为低密度，６例为等密度。门脉期８例为低密度，９例为等密度，延迟扫描１例为略高密度。１７例病变中１０例病灶位于胰头，４例位于胰体部，３例位于胰尾部。５例发现肝脏转移，１例显示腹膜后淋巴结转移。６例显示胰管扩张，３例有胰腺实质的萎缩，５例显示胆管扩张。无１例侵犯邻近的血管。首次ＣＴ检查５例因病变较小观察不仔细漏诊（图１），４例因肿块ＣＴ显示不确切无法明确诊断， ３例因扫描时机不当病变显示不清（图２）。３例ＣＴ及ＭＲＩ检查均误诊为胰腺炎病变。随访中３例１个月后出现胰腺病灶增大１倍以上（图３），肝脏转移灶增大、增多，２例３个月时病变增大超过１倍，２例６个月病灶增大超过１倍，１例１８个月病变增大超过１倍并侵犯周围腹腔动脉。５例手术切除，１例１３个月复发并出现腹膜后淋巴结转移（表１）。
讨论
胰腺癌被称为“癌中之王”。胰腺癌较小时就可出现转移和周围脏器的侵犯。本组中近１ ／ ３（５ ／ １７）的病变出现转移，失去了手术治疗的最佳时机。在肿瘤转移前发现病变对肿瘤的预后是至关重要的。肿瘤较小时往往不出现胰腺轮廓的改变，病变的显示往往依赖于肿瘤－胰腺的对比。胰腺癌多为纤维间质成份较多的低血供肿瘤，而正常胰腺实质为血供丰富，选择动脉期扫描更易于显示小的病变。特别应提出对比剂的量要足（＞１．５ｍｌ ／ ｋｇ体重）和注射速率应足够快，一般应在２ｍｌ／ｓ以上，才能保证胰腺的充分强化。有学者主张采用胰腺实质期（４５ｓ）扫描，尽管此时胰腺的强化到达高峰，血管的显示也较好，易于胰腺肿瘤的分期，但对于小的胰腺肿瘤，扫描延迟时间过长可能对导致肿瘤－胰腺的对比度下降。门脉期扫描对于显示肝脏的转移性病变有较大意义。因此，根据胰腺病变的大小和临床的不同要求，应选择不同的扫描模式。一般认为，多层螺旋ＣＴ采用动脉期、胰腺期（实质期）、门脉期（肝脏期）三期扫描可以显示胰腺肿瘤并进行较准确的分期［２］。对可疑病变采用多层ＣＴ不同时间动态扫描对于病变的定性和鉴别诊断有较大的临床意义。
胰头部是胰腺癌的好发部位。由于胰头癌较小时就侵犯胆总管导致胆管的扩张，甚至远离胆管的病变也可在早期侵犯胆总管［３］。“双管征”往往是胰头癌的重要间接征象，本组中４例病例未能显示直接的肿瘤，仅显示胆管和胰管的扩张。但并非所有的胰头癌均会出现“双管征”，部分肿瘤并不侵犯胆总管；作者根据目前有限的经验，越是血供丰富的肿瘤越不容易侵犯胆总管，纤维间质丰富的低血供肿瘤越容易侵犯胆总管引起扩张。正常胰腺实质的萎缩也出现在胰管扩张以后，这可能是肿瘤阻塞胰管导致胰液返流入胰腺实质内形成胰腺的自身消化，最终引起胰腺的萎缩。因此，胰腺的萎缩也可间接提示肿瘤生长的时间。
本组中５例因病变较小漏诊。其中１例因患者无明显临床症状，仅ＣＡ－１９９明显增高就诊，胰头病变较小ＣＴ和ＭＲＩ均未发现，后经再次复审时发现胰头的低密度灶和轻度扩张的胰管。因此对于亚临床期的病变，应特别重视肿瘤标志物，认真观察胰腺ＣＴ图像。病变较小时ＣＴ往往难以显示病变的边缘，病变可表现为小片状低密度灶，特别当层厚较厚时（≥５ｍｍ）由于部分容积效应的影响难以清晰显示病变的轮廓。对于肝脏的转移性病变应与肝脏囊肿鉴别，ＭＲ增强扫描较ＣＴ增强更易显示肝脏病变的环状强化［４］。因此检查小的胰腺病变应特别强调检查技术，薄层和足够的暴光条件是保证图像分辨力的前提，同时足够造影剂剂量和注射速度是获得优质图像的保证，把握扫描时机，可提供分期和诊断的便利。
胰腺肿瘤的生长速度较快，在临床工作中很少碰到没有临床症状的亚临床期病例。一般认为胰腺炎的变化明显较胰腺肿瘤快，有些胰腺肿瘤的生长速度较快，本组１例有胰腺炎病史的病例因１月后出现胰腺的病灶而误认为胰腺的炎性病灶，１月后再次复查时肝脏内弥漫性转移，原发病灶明显增大，失去了手术机会，教训深刻。
小胰腺癌发生转移未必就是早期胰腺癌，ＣＴ在诊断早期胰腺癌方面有一定的局限性。高质量ＣＴ图像是胰腺癌诊断的保障，多层螺旋ＣＴ由于扫描速度的加快，采用多期薄层扫描有望提高小胰腺癌诊断的水平。结合肿瘤标志物的监测，可能对于ＣＴ诊断亚临床期的胰腺癌有较大的帮助［１］，有待进一步的研究。
【参考文献】
１． 钟守先，钱家鸣． 进一步重视早期胰腺癌诊断的研究． 外科理论与实践， ２００１，６（１）：１９－２０
２． 李卉，周康荣，曾蒙苏，等． 多层螺旋ＣＴ胰腺三期增强扫描的临床价值． 临床放射学杂志，２００４，２３（７）：５９３－５９６
３． 刘彤华，陈杰，王德修，等． 胰头－壶腹区癌的形态学研究Ｉ 形态特点和造成黄疸的病理基础． 中华病理学杂志，１９８２，１１：８３－８７
４． Ｄｅｌｂｅｋｅ Ｄ， Ｐｉｎｓｏｎ ＣＷ． Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｔｕｍｏｒｓ： ｒｏｌｅ ｏｆ ｉｍａｇｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ， ｓｔａｇｉｎｇ， ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． Ｊ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｐａｎｃｒｅａｔ Ｓｕｒｇ， ２００４，１１（１）：４－１０
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