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临床资料：患者，女，66岁。因间断性下腹疼痛伴停止排气排便10天入院。10天前无明显诱因，出现间断性下腹部疼痛伴腹胀及停止排气排便。病程中频发恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物。于2008年8月17日收入我院。入院诊断：(1)肠梗阻；(2)胆囊结石；(3)糖尿病。给予通便灌肠，抗炎，对症支持治疗后，病情好转。2008年8月20日出院。出院后，进食后又出现恶心，呕吐，并停止排便，排气，再次收入我院诊治。既往史：糖尿病病史3年。
入院查体：皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波。全腹软，下腹部压痛阳性，无肌紧张及反跳痛，未触及异常包块，胆囊触击痛阴性，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约7～9次／min，未闻及气过水音。
腹部x线平片检查：双膈下未见游离气体，中下腹部肠管扩张，积气，积液，肠腔内未见充盈缺损(图1)。
腹部超声检查：胆囊腔内可见多个强回声团块，伴声影，变动体位时移动，较大者为13mm×12mm。腹腔扫查见肠管扩张，较宽处38mm，肠腔内容物稀薄，可见往返运动，肠间隙可见无回声区，较宽处约20mm。超声诊断：(1)胆囊结石；(2)符合肠梗阻声像；(3)腹腔少量积液(图2，3)。
全腹cT检查：胆囊体积略大，壁厚，边缘毛糙，腔内可见多个类圆形软组织密度影，边缘呈环形高密度，直径约0.2-2.3cm，cT值-515～157Hu。胆囊内、胆囊管、肝内胆管走行区可见气体密度影，胆囊与邻近十二指肠降部界限不清，局部可见相通，胆总管未见扩张，腔内未见异常密度影。腹腔内空回肠肠管明显扩张积液，其内可见气液平面，回肠远端肠管内可见类圆形软组织密度影，边缘呈环形高密度，cT值11—124Hu，病灶远端回肠肠腔显示欠清，结肠肠管未见扩张。cT诊断：(1)胆囊多发结石，胆囊炎并胆囊十二指肠瘘；(2)肠梗阻，梗阻部位在回肠远端，原因考虑为结石(图4～8)。
临床诊断：(1)胆囊结石，胆囊炎；(2)胆囊十二指肠瘘；(3)肠梗阻；(4)糖尿病II型。
术中所见：小肠明显扩张，探查小肠距回盲部约5cm处可触质硬粪结石，完全堵塞肠腔，并将粪石自回肠部倒推约20cm后，纵行切开回肠壁取出石块，石块大小约4cm×5cm，均为胆囊结石。远端扩张肠管充分减压，同时找到另外两枚结石。探查胆囊，见胆囊壁厚，呈白色，腔内充满大块结石，胆囊与十二指肠紧密粘连，并已形成内瘘，十二指肠降部瘘口约2.0cm×1.5cm直径，行胆囊切除，十二指肠瘘口修补术(降部，图9)。术中所见均符合x线、B型超声、cT诊断。
术后胆囊病理诊断：(1)胆囊结石；(2)慢性胆囊炎。
【讨论】
一、概述：
胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻是指胆囊或胆总管较大结石通过胆肠内瘘进入肠道引起阻塞而产生的机械性梗阻。胆石征是其发病基础。此类病由Bartholin于1654年首先报道，临床上很少见。因为胆囊炎，胆囊结石及肠梗阻均为临床常见疾病，但由胆囊结石，十二指肠瘘导致肠梗阻极为罕见，在国外文献中胆石征引起的肠堵塞只占机械性肠梗阻l％～2％，多见于老年女性，而我国远小于此数。
胆石性肠梗阻与胆石大小相关，胆石进入肠道后，如结石体积较小，并不会导致堵塞而是随粪便自行排出，如结石体积较大(一般直径>2.5cm)，则可造成堵塞。偶有数枚体积较小的结石积聚在一起或肠内其它物质以结石为中心附着在其上使之逐渐增大，也可以导致肠梗阻。
结石嵌顿部位最常见于回肠，其次为空肠、胃、结肠等部位。能引起肠梗阻的结石直径一般>2.5cm，而此例胆石直径为5cm，已超过肠管直径，故引起梗阻。但是多数患者因其临床症状不典型，治疗时易误诊，肠梗阻原因常被考虑为肿瘤及粪便堵塞。
胆囊十二指肠瘘可由结石、炎症、肿瘤、溃疡等引起，也有十二指肠溃疡、肿瘤并发十二指肠瘘的报道，而最多见于长期反复发作的慢性结石性胆囊炎所致，常发生于老年女性，病程较长。在疾病发展过程中有结石与胆囊颈部、体部与十二指肠产生炎性粘连。当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管炎性水肿时，胆囊内胆汁引流不畅，压力增高，使胆囊壁血运障碍，加之结石重力作用对胆囊壁的直接压迫，局部血流更差，最终导致胆囊壁坏死，并与炎性粘连的十二指肠穿通，形成瘘口。
二、影像学检查：
影像学检查对本病诊断有重要价值。x线、B型超声、cT、纤维十二指肠镜、结肠镜对发现瘘口及嵌顿结石部位均有一定帮助。
1、腹部x线立位平片。典型表现为 (1)小肠梗阻征象；(2)胆道积气；(3)胆道外有结石阴影；(4)胆囊结石部位的变迁。该检查简单快速，且费用较少，是临床疑似肠梗阻患者的首选检查方法，但诊断率较低。
2、B型超声检查。具有无创、简单等优势，而且可以排除占位性病变，发现肠内结石回声，可协助诊断。腹部平片与B型超声检查相结合能够有效提高术前诊断率。
3、CT。近年来，国外文献报道CT对肠梗阻诊断有很高的敏感性和特异性，Rosean研究认为腹部cT对结石性肠梗阻诊断的正确率明显高于x线及B型超声等检查。cT检查对本病具有特征性表现称为Rigles’三联征。(1)肠袢积气、扩张、积液；(2)下腹部异常钙化影；(3)胆囊或胆管内积气，本例病患CT检查均符合上述特征。另外，多排螺旋CT拥有较高的分辨力，其横断面解剖图像又避免各种组织的图像重叠，诊断肠梗阻准确率高，对梗阻部位判断比平片准确，并且多排螺旋CT可以进行多角度三维重建，来明确胆肠内瘘的情况及肠梗阻的具体部位，为临床手术提供帮助。目前多排螺旋CT已被认为诊断胆石性肠梗阻的首选检查方法，为临床诊断提供可靠的依据。
三、治疗：
胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻一般难以自愈，其原则上应积极手术治疗。手术原则是切除胆囊、切断瘘管、闭合瘘口、解除梗阻根据情况探查胆总管或胆肠内引流。
总之，胆石性肠梗阻是较少见的临床疾病，术前确诊困难，需多种影像检查手段相结合，其中多层螺旋CT有助于早期明确诊断。
【图片说明】
图1 腹部平片示肠管扩张、积气。
图2 超声显示胆囊腔内多个强回声，伴声影。
图3 超声显示肠管扩张。
图4 CT平扫示胆囊结石、十二指肠瘘口，
图5 CT半扫示小肠腔内结石。
图6 CT平扫矢状位重建示胆囊结石和胆囊十二指肠内瘘。
图7 CT平扫矢状位重建示回肠远端结石。
图8 CT平扫冠状值重建示回肠远端结石。
图9 术中十二指肠降段瘘口。
文章来自：医学影像学杂志
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